壓瘡管理制度匯編和流程-wenkub
2023-04-22 23:04:07 本頁面
【正文】 行評估。當病人轉(zhuǎn)科時資料跟隨，需要填寫交接記錄:Braden 評分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。3）.保護受壓部位，使用減壓裝置。(2）Braden 評分 13—15 分，為中危人群， 《壓瘡風險預警報告表》在科室保存。3）.責任護士根據(jù)病情進行身體移動。填寫《壓瘡風險預警報告表》及《Braden 壓瘡風險評估護理措施單》 ， 《壓瘡風險預警報告表》上報護理部。3）.護士根據(jù)病情進行身體移動。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。避免摩擦力和剪切力的作用。同時應補給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素 C。 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 四、壓瘡預防指引使用《壓瘡風險預警報告表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施。促進皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小(長、寬、深) 、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當?shù)奶幚恚?）懷疑深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料處理。4針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般 73d 更換 1 次焦痂處理；如不適宜銳性清創(chuàng)或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)黃色腐肉、滲液多；生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗□填寫《病人皮膚壓瘡觀察記錄表》，若＞Ⅲ期，會診：□有，□無。會診：□有，□無。目前已落實護理措施□其它：護理部跟蹤記錄：日期 Braden 評分或皮膚情況指導意見簽名 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 【操作重點步驟】1． 判斷患者是否屬于高危人群：高危人群指昏迷、極度煩躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、疼痛、發(fā)熱、服用鎮(zhèn)靜劑者及手術超過 2 小時以上者。 3．選用合適的壓瘡評估量表，系統(tǒng)分析和評估各種危險因素(評分表見[相關鏈接])，得出總的風險分值。 3．記錄完整、準確。評分標準說明見后頁： 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 八、Braden 評分標準說明癥狀 1分 2分 3分 4分感覺 完全受限：對疼痛刺激無反應 非常受限：只對疼痛刺激有反應，呻吟或躁動 輕度受限：對口頭指令反應，但不能表達不適或需求 未受損：對口頭指令反應，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷潮濕 持續(xù)潮濕：由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。 3 Ⅱ期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。五、壓瘡情況： 局部皮膚顏色的改變 水皰 表皮缺失 腐肉 潰瘍 焦痂 其他六、治療方法：□換藥 □貼水膠體敷料 □其他七、護理措施：□使用《壓瘡護理單》并落實到位。護理措施：使用《Braden 壓瘡風險評估護理措施單》并落實到位。 防壓瘡護理小組簽名： 日期：護理部審核意見：符合難免壓瘡申報條件 （□是 □否） 護理部簽名： 日期： 追蹤記錄：見《預警風險/壓瘡患者追蹤記錄》日期 Braden 評分或皮膚情況 指導意見 簽名 專業(yè)資料整理分享 完美 WORD 格式編輯 十四、壓瘡登記表時間 姓名 主要診斷 新發(fā)生/ 帶入Braden評分護士簽名轉(zhuǎn)歸（Braden評分）護士簽名。申報難免壓瘡的基本條件評估 責任/高責護士 骨盆骨折 □是 □否高位截癱 □是 □否心力衰竭 □是 □否醫(yī)囑嚴格限制翻身 □是 □否生命體征不穩(wěn)定 □是 □否病情危重其它項： □是 □否申報難免壓瘡的附加條件評估 責任/高責護士 小便失禁 □是 □否高度水腫 □是 □否極度消瘦 □是 □否確認簽名 責任/高責護士： 護長：護理措施：□使用《Braden 壓瘡風險評估護理措施單》并落實到位。“潮濕”項評分時，大便失禁者得 1 分，小便失禁者得分 2 分。 5 Ⅳ期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道?；颊吆灻? 家屬簽名（關系）： 護士簽名：
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