【正文】 項研究中包含有 4000例腦卒中戒 TIA患者）， CCB較ARB有明顯優(yōu)勢。 ? 2022年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為 %，治療率為 %，控制率為 %，不以往比較有所提高，但仍處亍較差水平。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可亍腦卒中 24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 推薦意見 ? 準(zhǔn)備溶栓者， SBP180 mmHg、 DBP 100 mmHg。 ? 急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。國內(nèi)研究 :入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg，%的患者舒張壓 ≥120mmHg。 推薦意見 急性缺血性卒中（ 2022中國指南） ? 高血壓： 約 70%患者急性期 BP升高 ? 主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。 ? 早期 /輕度：改變生活方式， 3m無效再加藥；中度以上：增加持續(xù)合理藥物治療（ Ⅰ A ）。 ? SBP不 DBP達(dá)標(biāo)同樣重要，重點在 SBP。 6: 456–64 卒中危險因素 O39。Donnell MJ,et al. Lancet. 2022。 ? 健康生活方式是防治高血壓的重要組成部分。 ? 目標(biāo)：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 ? 多數(shù)患者在腦卒中后 24h內(nèi) BP自發(fā)降低。 ? 低血壓： 原因可能有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。如果腦梗死灶周圍半暗帶內(nèi)的局部血流量維持在 15ml/min/100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。 ? 缺血性腦卒中后 24h內(nèi) BP升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 ? 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到 70%、 59%和 34%。一些薈萃研究也顯示， CCB較利尿劑戒 βB能更好地減少腦卒中事件。 ? 建議選擇單藥戒聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（ ⅡB ）。目標(biāo)血壓一般 140/90 mmHg。 ? 腦出血急性期： SBP180/DBP100mmHg，降壓目標(biāo)160/90 mmHg，將 SBP從 150~200mmHg快速降至 140 mmHg安全。但強化降壓組卒中風(fēng)險降低。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。375(9718):895905. 血壓變異性增大增加卒中風(fēng)險 藥物對 BPV的干預(yù) ? CCB控制 SBPV優(yōu)亍安慰劑不其它降壓藥。13(Suppl 1):6772 絡(luò)活喜 174。363:20222031. 纈沙坦 (N= 7649) 氨氯地平 (N = 7596) 舒縮壓mmHg 差值mmHg Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 75 85 80 90 0 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 纈沙坦與氨氯地平 SBP的差異 – 月 (或終末隨訪 ) 月 (或終末隨訪 ) 暈厥發(fā)生率 %/% ?59%。 ? 腦卒中的危險因素（既往） ? 腦卒中的后果 ? 急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈 ? 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮 ? 繼發(fā)于顱高壓 卒中急性期高血壓（ 1）：原因 ? 卒中的應(yīng)急。 ? 低氧的生理反應(yīng)。 ? 預(yù)防進(jìn)一步血管損害。 ? 主動脈夾層。 腦卒中急性期高血壓的治療原則 ? 首選口服藥 ? 延續(xù)或重新給抗高血壓 ? 開始的 24小時降壓幅度控制在 15％ ? 如果靜脈給藥，最好選用短效藥 腦血管病不同階段血壓的管理策略不同 ? 腦血管病急性期血壓管理 ? 腦出血 ? 腦梗塞 ? 腦血管病一級預(yù)防的血壓管理 ? 腦血管病二級預(yù)防的血壓管理 血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)） ? Bayliss效應(yīng)是指平均動脈壓在 60～160時 ,腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定 腦出血急性期血壓管理策略 ? 致殘率和致死率居各種腦血管病的首位 ? 高血壓是腦出血最主要的危險因素 ? 腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP140或降顱壓后 SBP仍 180，DBP120時，死亡率明顯升高。由于個體差異 ,這一臨界值可以上下浮動 10～ 20mmHg 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 一但 MAP降低至 60以下時 ,腦血流量就會顯著減少 ,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙 ? 但當(dāng) MAP160時 ,可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫 ? 腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常 ,而是應(yīng)在 1周內(nèi)維持在相對較高的水平并應(yīng)根據(jù) MAP進(jìn)行合理調(diào)整 不同年齡組血壓管理目標(biāo)不同 ? 55歲卒中者發(fā)病時血壓容易升高，若180/110,應(yīng)予降壓治療 . ? 5564:若早期血壓 200/110,可緩慢降壓 ,1周后病情平穩(wěn)后維持在 160/89以下 ? 6581:特別慎重低灌注 .分水嶺梗死 ,血管狹窄高發(fā) .血壓 210/110,可非常慎重地緩慢降壓 . ? 老年人血壓 160/90的急性卒中 ,盡量不降壓治療 高顱壓 /抬高床頭 /吸痰 /導(dǎo)尿 /鎮(zhèn)靜處理后 ,緩慢降壓 急性腦梗死溶栓血壓要求 ? 既往有高血壓的患者維持血壓在 160180/100105 ? 既往無高血壓患者 ,BP維持在 160180/90100 ? 血壓高于 185/105,考慮慎重降壓 ? 對于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在 140/90以下； ? 而對于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾 ,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓 ? 對于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi) ? 急性卒中合并心衰 /夾層動脈瘤例外 缺血性腦血管病血壓管理原則 卒中的預(yù)防 高危人群 發(fā)病 復(fù)發(fā) 一級預(yù)防 二級預(yù)防 卒中的預(yù)防 ? 一期預(yù)防：尋找和去除危險因素 ? 血壓 ? 房顫 ? 吸煙 ? 飲酒 ? 膽固醇 ? 二期預(yù)防：控制危險因素，抗拴 ? 抗血小板 ? 抗凝 糖尿病 體育活動 低鹽低脂飲食 循環(huán)障礙 缺血性腦血管病一級預(yù)防 (140/90) 循證醫(yī)學(xué)觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 高血壓 A C 伴 CHD的高血脂 A C 心房纖顫 抗栓 A 心房纖顫 住院 C 伴心室功能失調(diào)的 MI B 頸動脈狹窄 B 吸煙 C C 糖尿病 C C 1期高血壓伴其他危險因素 ,SBP12*10y,1/11 缺血性腦血管病二級預(yù)防 (OBP) 循證醫(yī)學(xué)觀點 危 險 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 既往 TIA/卒中史 抗血小板藥 A 急性卒中 卒中單元 A 高血壓 A C 高血脂 C 心房纖顫 抗凝 A 心房纖顫 臨床 C 頸動脈狹窄 A 吸煙 C C 糖尿病 C C LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險 8 7 6 5 4 3 2 1 0 腦卒中 (致死和非致死性 ) 校正后的危險減少 : %, p= 未校正的危險減少 : %, p= 出現(xiàn)第一次事件的 患者人數(shù)百分比 (%) 高危人數(shù) 氯沙坦 阿替洛爾 25 % (P = ) Dahl246。表示三者關(guān)系的公式為： CBF ∝ CPP/CVR 。 ? 急性腦血管病血壓增高的原因 ? 包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，這些都是我們在進(jìn)行降壓治療時需要考慮和權(quán)衡的問題。 ? 腦梗死正在形成區(qū)的腦血流自動調(diào)節(jié)功能可能是受損的。 ? 對于 有 高 血壓病史的患者，推薦的目標(biāo)收縮壓為 180 mmHg，舒張壓為 100105 mmHg。 ? 其他需要立即進(jìn)行抗高血壓治療的適應(yīng)證只有極少數(shù)。 ? 應(yīng)避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險，還可能會引起盜血現(xiàn)象和降壓過度。 ? 盡管有可能會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如反射性心動過速和冠狀動脈缺血，有時仍然推薦使用硝普鈉。 ? 中國腦血管病防治指南（ 2022年）： ? 腦出血： “血壓 ≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg 左右；收縮壓在170～ 200mmHg 或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓 情況，必要時再用降壓藥。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg 或舒張壓 ≤105mmHg。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg 或收縮壓 180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。 （ 3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中 （ 4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。 （ 8）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后 4 周）開始。由于迅速降低血壓會導(dǎo)致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應(yīng)避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（ C 級）。 ? 根據(jù)患者是否進(jìn)行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。min），同時要連續(xù)監(jiān)測血壓； 降壓目的是使血壓降低 10%~15%。 ? (2)如果 DBP140 mmHg，用硝普鈉 （ kg目的是使血壓降低 10%~15%。出血性卒中 180/105 mmHg)。 ? 血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利~ mg 口服或肌注 (這與 AHA 指南不同 )；拉貝洛爾 5~10 mg， IV；烏拉地爾 10~50 mg， IV (隨后 4~8 mg/h， IV)；可拉定 ~ mg， SC 或 IV；雙肼曲嗪 5 mg，聯(lián)合美托洛爾 10 mg， IV。但是，一般認(rèn)為，在第 1 周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓 220 mmHg，舒張壓 120 mmHg；有主動脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。 ? 第二點是降壓藥的選擇上，歐洲指南強調(diào)首選卡托普利，美國首選拉貝洛爾 （腦出血患者禁用 iv？） 。 硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時調(diào)整用量，故可選用。 利血平：作用慢，有鎮(zhèn)靜作用，但有抑制呼吸及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍之弊。這種反應(yīng)主要發(fā)生在顱內(nèi)小動脈，當(dāng)血壓降低時，顱內(nèi)小動脈擴張，以維持腦組織的正常血流量，可見于各種類型的休克。心輸出量低時則需給予正性肌力藥物。 ? 低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對心臟幾乎沒有影響。 ? CPP為平均動脈壓（ MAP）與平均顱內(nèi)壓（ MICP）之差。 ? 對是否應(yīng)進(jìn)行降壓治療還存在著矛盾。 ? 近來有研究表明雖然腦卒中患者約 80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調(diào)節(jié)作用，僅 1/3 患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。 Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動地依賴