【正文】 動(dòng)發(fā)生率低 VALUE研究顯示 : 暈厥 發(fā)生率低 Julius S, et al. Lancet. June 2022。363:20222031. 纈沙坦 (N= 7649) 氨氯地平 (N = 7596) 舒縮壓mmHg 差值mmHg Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 75 85 80 90 0 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 纈沙坦與氨氯地平 SBP的差異 – 月 (或終末隨訪 ) 月 (或終末隨訪 ) 暈厥發(fā)生率 %/% ?59%。 P P P 血壓異常波動(dòng)發(fā)生率低 ASCOTBPV: 超高血壓 發(fā)生率低 超高血壓發(fā)生率(%) 隨訪期間至少有一次隨診大于或等于此血壓水平的患者數(shù)量 Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2022。9(5):46980. 新近 BPV研究的提示 ? 更強(qiáng)卒中預(yù)后因素，其相關(guān)性可能超過(guò)平均血壓； ? 臨床研究及日常治療時(shí)需要關(guān)注患者降壓是否平穩(wěn)； ? 長(zhǎng)效 CCB較其他類型降壓藥在降低 BPV更有優(yōu)勢(shì)。 新問(wèn)題（診斷 /風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) /是否治療 /藥物選擇） ? BPV的機(jī)制？ ? 臨床中 BPV如何量化？ ? 有無(wú)每天檢測(cè) BPV簡(jiǎn)便易行的工具？ ? BPV對(duì)將來(lái)指南的影響如何？ 腦卒中病程中出現(xiàn)的高血壓 ? 腦卒中患者病發(fā)高血壓很普遍。 ? 腦卒中的危險(xiǎn)因素（既往） ? 腦卒中的后果 ? 急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈 ? 繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮 ? 繼發(fā)于顱高壓 卒中急性期高血壓（ 1）：原因 ? 卒中的應(yīng)急。 ? 膀胱充盈。 ? 疼痛。 ? 既往高血壓。 ? 低氧的生理反應(yīng)。 ? 高顱壓。 高血壓（ 2）：矛盾 降壓的好處 ? 減輕腦水腫。 ? 減少出血轉(zhuǎn)換。 ? 預(yù)防進(jìn)一步血管損害。 ? 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。 降壓的壞處 ? 減少缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積。 高血壓（ 3）：積極降壓情況 ? 高血壓腦病。 ? 主動(dòng)脈夾層。 ? 急性腎衰。 ? 急性肺水腫。 ? 急性心梗。 腦卒中急性期高血壓的治療原則 ? 首選口服藥 ? 延續(xù)或重新給抗高血壓 ? 開(kāi)始的 24小時(shí)降壓幅度控制在 15％ ? 如果靜脈給藥，最好選用短效藥 腦血管病不同階段血壓的管理策略不同 ? 腦血管病急性期血壓管理 ? 腦出血 ? 腦梗塞 ? 腦血管病一級(jí)預(yù)防的血壓管理 ? 腦血管病二級(jí)預(yù)防的血壓管理 血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)） ? Bayliss效應(yīng)是指平均動(dòng)脈壓在 60～160時(shí) ,腦血管可通過(guò)自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定 腦出血急性期血壓管理策略 ? 致殘率和致死率居各種腦血管病的首位 ? 高血壓是腦出血最主要的危險(xiǎn)因素 ? 腦出血急性期常伴有血壓升高，MAP140或降顱壓后 SBP仍 180，DBP120時(shí)，死亡率明顯升高。 腦出血急性期血壓管理策略 ? 隨著血壓的升高 ,腦出血后血腫擴(kuò)大或二次出血的比例也增高 ? 對(duì)腦出血后血壓急劇增高者 ,適當(dāng)?shù)亟档脱獕簩?duì)防止血腫擴(kuò)大及病情進(jìn)展有益 ? 腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫 ,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 ? CPP(60)=MAPICP ? 腦出血后通過(guò) Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高 ,使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓 ? 是一種高級(jí)的保護(hù)機(jī)制 腦出血急性期血壓管理策略 ? 高血壓腦出血后將血壓控制在 160～180/90～ 100和 180～ 200/100～ 110的患者 ,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?180200/100110明顯好 ? 控制過(guò)度或任其升高而不進(jìn)行處理，兩種做法對(duì)患者的預(yù)后都不利 腦出血急性期血壓管理策略 ? 腦出血發(fā)病后經(jīng)降顱壓處理后血壓可有一定程度地下降，對(duì)于這類患者，一般不需要降壓治療。 ? 對(duì)于經(jīng)過(guò)降顱壓處理后，血壓仍然居高不下或持續(xù)升高，特別是當(dāng) SBP＞ 180，DBP＞ 120時(shí)，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，但血壓不應(yīng)降得過(guò)快過(guò)猛，一般不應(yīng)低于用藥前血壓的 80%為宜。 腦出血急性期血壓管理策略 ? 正常人動(dòng)脈壓降低 10mmHg,CBF減少 27% ? 急性腦梗死或 TIA頻繁發(fā)作者 24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者 ,如 SBP降低超過(guò) 30%和 /或 DBP降低超過(guò) 20%,預(yù)后不良 ? 血壓過(guò)高或過(guò)低以及降壓過(guò)快 ,都可加重腦組織的缺血損傷 . ? 卒中發(fā)生后 1周內(nèi)必須保持足夠的灌流 ,直到側(cè)枝循環(huán)的建立 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 在腦組織缺血 3小時(shí) ,大多數(shù)患者表現(xiàn)出血壓反射性升高 ? 早期血壓受腦血流量自身調(diào)節(jié)的影響 ,通過(guò)Bayliss效應(yīng)機(jī)體將血壓升高以保證腦組織有足夠的血液供應(yīng) ? 當(dāng)病人血壓 220/120或 90/60時(shí) ,腦血管就失去了保護(hù)性效應(yīng)。由于個(gè)體差異 ,這一臨界值可以上下浮動(dòng) 10～ 20mmHg 缺血性腦血管病急性期的血壓管理 ? 一但 MAP降低至 60以下時(shí) ,腦血流量就會(huì)顯著減少 ,引起腦組織的血液灌注不足，導(dǎo)致腦功能障礙 ? 但當(dāng) MAP160時(shí) ,可因毛細(xì)血管壓過(guò)高而引起腦水腫 ? 腦梗塞急性期的血壓不主張快速降至正常 ,而是應(yīng)在 1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平并應(yīng)根據(jù) MAP進(jìn)行合理調(diào)整 不同年齡組血壓管理目標(biāo)不同 ? 55歲卒中者發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若180/110,應(yīng)予降壓治療 . ? 5564:若早期血壓 200/110,可緩慢降壓 ,1周后病情平穩(wěn)后維持在 160/89以下 ? 6581:特別慎重低灌注 .分水嶺梗死 ,血管狹窄高發(fā) .血壓 210/110,可非常慎重地緩慢降壓 . ? 老年人血壓 160/90的急性卒中 ,盡量不降壓治療 高顱壓 /抬高床頭 /吸痰 /導(dǎo)尿 /鎮(zhèn)靜處理后 ,緩慢降壓 急性腦梗死溶栓血壓要求 ? 既往有高血壓的患者維持血壓在 160180/100105 ? 既往無(wú)高血壓患者 ,BP維持在 160180/90100 ? 血壓高于 185/105,考慮慎重降壓 ? 對(duì)于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在 140/90以下； ? 而對(duì)于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾 ,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓 ? 對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來(lái)全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi) ? 急性卒中合并心衰 /夾層動(dòng)脈瘤例外 缺血性腦血管病血壓管理原則 卒中的預(yù)防 高危人群 發(fā)病 復(fù)發(fā) 一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 卒中的預(yù)防 ? 一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素 ? 血壓 ? 房顫 ? 吸煙 ? 飲酒 ? 膽固醇 ? 二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴 ? 抗血小板 ? 抗凝 糖尿病 體育活動(dòng) 低鹽低脂飲食 循環(huán)障礙 缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防 (140/90) 循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 危 險(xiǎn) 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 高血壓 A C 伴 CHD的高血脂 A C 心房纖顫 抗栓 A 心房纖顫 住院 C 伴心室功能失調(diào)的 MI B 頸動(dòng)脈狹窄 B 吸煙 C C 糖尿病 C C 1期高血壓伴其他危險(xiǎn)因素 ,SBP12*10y,1/11 缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防 (OBP) 循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 危 險(xiǎn) 因 素 藥物治療 手術(shù)治療 行為治療 既往 TIA/卒中史 抗血小板藥 A 急性卒中 卒中單元 A 高血壓 A C 高血脂 C 心房纖顫 抗凝 A 心房纖顫 臨床 C 頸動(dòng)脈狹窄 A 吸煙 C C 糖尿病 C C LIFE: 氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 腦卒中 (致死和非致死性 ) 校正后的危險(xiǎn)減少 : %, p= 未校正的危險(xiǎn)減少 : %, p= 出現(xiàn)第一次事件的 患者人數(shù)百分比 (%) 高危人數(shù) 氯沙坦 阿替洛爾 25 % (P = ) Dahl246。f B et al Lancet 2022。359:9951003. 卒中一期預(yù)防的依附性 危險(xiǎn)因素 預(yù)防質(zhì)量指征 依附率 (%) 高血壓 接受治療 57 按照指南治療 2464 高血脂 接受治療 2564 按照指南治療 25 心房纖顫 接受華法令 40 如果不服華法令用阿斯匹林 42 抗凝住院百分比 6 頸動(dòng)脈狹窄 適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的比例 無(wú)資料 吸煙 戒煙建議 70 糖尿病 接受治療 9298 卒中二期預(yù)防的依附率 危險(xiǎn)因素 預(yù)防質(zhì)量指征 依附率 (%) 抗栓治療 有 TIA/卒中病人出院時(shí)抗栓治療 5380 卒中單元 收住卒中單元的比例 18 高血壓 接受治療 86 按照指南治療 2744 高血脂 接受降脂藥物 42 按照指南治療 無(wú)資料 心房纖顫 接受合適抗栓藥物 無(wú)資料 頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 無(wú)資料 吸煙 接受戒煙建議 100 接受戒煙文件 67 戒煙病人比例 0 糖尿病 接受胰島素或口服降糖藥物 76 盡管治療血糖仍升高 6369 卒中預(yù)防：誰(shuí)的責(zé)任 一期預(yù)防 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 神經(jīng)內(nèi)科 二期預(yù)防 神經(jīng)內(nèi)科 心內(nèi)科 內(nèi)分泌 顱內(nèi)壓與血壓關(guān)系 ? 顱內(nèi)壓高低直接影響腦血流量（ CBF）。而 CBF與腦灌注壓（ CPP）及腦血管阻力（ CVR）關(guān)系密切。表示三者關(guān)系的公式為： CBF ∝ CPP/CVR 。 ? CPP為平均動(dòng)脈壓（ MAP）與平均顱內(nèi)壓（ MICP）之差。 ? 顱內(nèi)壓過(guò)高可使 CPP明顯減低， CBF也相應(yīng)減少。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。 ? 急性腦血管病血壓增高的原因 ? 包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。 ? 對(duì)是否應(yīng)進(jìn)行降壓治療還存在著矛盾。 ? 降血壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血性轉(zhuǎn)化；預(yù)防進(jìn)一步的血管損害；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。 ? 降血壓的害處是降低缺血區(qū)血流灌注，擴(kuò)大梗死體積。過(guò)度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，這些都是我們?cè)谶M(jìn)行降壓治療時(shí)需要考慮和權(quán)衡的問(wèn)題。 ? 近來(lái)有研究表明雖然腦卒中患者約 80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅 1/3 患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。 ? 對(duì)于是否降壓，一個(gè)非常重要的因素是不能使腦血流下降，以防止梗死體積擴(kuò)大。正常情況下，腦血管有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，即 Bayliss 效應(yīng)。 ? 腦梗死正在形成區(qū)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可能是受損的。 Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動(dòng)地依賴于平均動(dòng)脈壓。因此，要想維持足夠的腦灌注壓，就必須避免血壓急劇下降。 ? 血壓升高可能是由一些可治療的情況造成的，血壓通常會(huì)在卒中發(fā)病后第 13天自動(dòng)下降。 ? 對(duì)于 有 高 血壓病史的患者，推薦的目標(biāo)收縮