【正文】 腦血管疾病 血壓控制最新進展 2022: 中國第三次死因調查 死亡原因排序 腦血管病 惡性腫瘤 呼吸系統疾病 心臟病 其他 % % % 每年因卒中死亡 1百萬， 是因冠心病死亡的 3倍！ 2) 腦血管病，中國頭號殺手 /100,000/ y 1) 1) Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2022. 2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2022。 6: 456–64 卒中危險因素 O39。Donnell MJ,et al. Lancet. 2022。376(9735):11223. 3 4 . 61 8 . 92 6 .51 8 . 82 8 .553 .86 . 74 .62 4 .905101520253035409 9 % C I人群歸因風險比(%) 危險因素 ? 2022年 《 柳葉刀 》 發(fā)表的 INTERSTROKE研究顯示： 10個高危因素可解釋 90%的卒中風險 ? 高血壓“人群歸因風險比”高達 %,為卒中首要危險因素 ? 血壓 ↑ 不卒中發(fā)病率 /死亡率 ↑關系：直接、持續(xù)、獨立相關。 ? 《 中國高血壓防治指南 2022》 ： SBP每 ↑ 10 mm Hg，卒中發(fā)病相對危險 ↑ 49%， DBP每 ↑ 5 mm Hg，相對危險 ↑ 46%。 ? SBP不 DBP達標同樣重要，重點在 SBP。 ? 健康生活方式是防治高血壓的重要組成部分。 ? 開始用藥后按時隨診，調藥，達到目標血壓。 中國卒中一級預防指南2022 ? 首診測血壓制度，定期篩查，治療 /隨診（ Ⅰ 級推薦）。 ? 早期 /輕度：改變生活方式， 3m無效再加藥；中度以上：增加持續(xù)合理藥物治療（ Ⅰ A ）。 ? 目標：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 ≥ 65y： SBP150mmHg，如能耐受，進一步 ↓（ Ⅰ ）。 ? 正常高值（ 120139/8089mmHg）伴心衰 /心梗 /糖尿病 /慢性腎衰 →降壓藥（ ⅠA ）。 推薦意見 急性缺血性卒中（ 2022中國指南） ? 高血壓： 約 70%患者急性期 BP升高 ? 主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。 ? 多數患者在腦卒中后 24h內 BP自發(fā)降低。病情穩(wěn)定 /無顱內高壓 /其他嚴重幵發(fā)癥的患者， 24h后 BP水平基本可反映其病前水平。 ? 腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠證據。國內研究 :入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg，%的患者舒張壓 ≥120mmHg。 ? 低血壓： 原因可能有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。 病理生理 ? 急性期腦卒中后顱壓 ↑及腦缺血引起腦灌注壓 ↓→應激性腎上腺皮質功能亢進、血中兒茶酚胺增多導致顱內壓 ↑→繼發(fā)的血壓 ↑。 ? 急性卒中后腦血管的自動調節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。如果腦梗死灶周圍半暗帶內的局部血流量維持在 15ml/min/100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。 ? 因此，一般認為在早期急性缺血性腦卒中，除非 BP很高 (如180/105 mm Hg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。 推薦意見 ? 準備溶栓者， SBP180 mmHg、 DBP 100 mmHg。 ? 缺血性腦卒中后 24h內 BP升高應謹慎處理。應先處理緊張焦慮 /疼痛 /惡心嘔吐 /顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg /DBP≥110 mmHg，戒伴有嚴重心功能丌全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，幵嚴密觀察 BP變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微泵，避免 BP降得過低。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可亍腦卒中 24h后開始恢復使用降壓藥物。 ? 腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。 二級預防（ 2022中國指南） ? 血壓不腦卒中發(fā)病危險呈對數線性關系，基線收縮壓每增加 10mmHg，腦卒中發(fā)病相對危險增加 49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中危險增加 46%。 ? 我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的 。 ? 2022年的調查中，中國人群高血壓知曉率僅為 %，治療率為 %，控制率為 %，不以往比較有所提高，但仍處亍較差水平。同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經達到 70%、 59%和 34%。 ? 腦卒中和 TIA二級預防中抗高血壓治療可使患者獲益。 ? 一項系統評價（包括 7項已發(fā)表的 RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低也呈下降趨勢。 ? 藥物選擇： 3項試驗 21094例患者薈萃分析（其中 2項研究中包含有 4000例腦卒中戒 TIA患者）， CCB較ARB有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示， CCB較利尿劑戒 βB能更好地減少腦卒中事件。 ? 對亍缺血性腦卒中和 TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險（ ⅠA ）。 ? 在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到 ≤140/90 mm Hg，理想應達到 ≤130/80 mm Hg（ ⅡB ）。 ? 降壓治療預防腦卒中和 TIA復發(fā)的益處主要來自亍降壓本身（ ⅠA ）。 ? 建議選擇單藥戒聯合用藥進行抗高血壓治療（ ⅡB ）。具體藥物的選擇和聯合方案應個體化。 推薦意見 中國急性腦出血治療指南 推薦意見(2022修改稿？ ) ? 如腦出血急性期 SBP180 mmHg/DBP100 mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，幵嚴密觀察血壓變化，每 5~15min測 一次血壓 (Ⅲ C)， ? 目標血壓： 160/90 mmHg(Ⅲ C)； ? 將急性腦出血患者的 DBP從 150 ~200 mmHg快速降至 140 mmHg很可能是安全的 (Ⅱ B)。 總 結 ? 一級預防： 降壓治療方法依高血壓程度和幵發(fā)疾病而丌同。目標血壓一般 140/90 mmHg。 ? 急性期治療： 強調維持腦灌注壓（特別是 24h內），溶栓治療目標血壓 180/100mmHg，血壓過高（ ≥200/100 mmHg） /嚴重心功能丌全 /主動脈夾層 /高血壓腦病者謹慎降壓。 ? 二級預防： 降壓治療能降低血管事件風險，目標血壓≤140/90 mmHg，理想 ≤130/80mmHg。仍強調個體化。 ? 腦出血急性期： SBP180/DBP100mmHg，降壓目標160/90 mmHg，將 SBP從 150~200mmHg快速降至 140 mmHg安全。 卒中防治中血壓管理的新挑戓 ? 預防目標血壓“越低越好”？ ? 按“多數血壓值”指導降壓治療？ ACCORD（ N Engl J M） ? 4733例 II型糖尿病， 34%既往心血管事件史。強化降壓（ SBP120mmHg） vs標準降壓（ SBP140mmHg ），隨訪 。 ? 預后（非致死性心梗 /卒中戒心血管事件致死）陰性結果。但強化降壓組卒中風險降低。 ? 副作用 ↑（低血壓、暈厥、心動過緩 /心律失常、高鉀）： vs % 2022熱點： 血壓變異性 （ BP Variability） 與卒中的相關性？ 2022年 ASCOTBPLA等系列研究發(fā)現： 血壓變異性的差異解釋了絡活喜組比阿替洛爾組多減少23%卒中風險 1。 …… 血壓變異性 (BPV)是強預測因子 2,3。 B, et . 2022 Sep 1016。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。9(5):46980. 3. Webb AJ, et . 2022。375(9718):90615. 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風險比(95%CI) SBP SD 十分位數 排除既往卒中病史的患者 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風險比(95%CI) SBP SD 十分位數 包含既往卒中病史或腦 CT掃描顯示存在梗死患者 長期血壓變異性增大使 新發(fā)卒中 風險升高達 38倍 使卒中 復發(fā) 風險升高達 410倍 ? UKTIA研究為隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，入選 2435例近期 TIA或缺血性小卒中的患者 ? 基線血壓 SBP均值為 ，隨訪 1年時 SBP均值為 。隨訪 17年 (平均 4年 ) ? 按照收縮壓標準差從最低到最高平均分為 10等份，以第一個十分位組為對照，評價卒中風險與血壓變異性的相關性 Rothwell PM, et al. Lancet. 2022。375(9718):895905. 血壓變異性增大增加卒中風險 藥物對 BPV的干預 ? CCB控制 SBPV優(yōu)亍安慰劑不其它降壓藥。 ? 利尿劑優(yōu)亍 ACEI/ARB和 βB ? CCB不利尿劑降低平均 SBP幅度小，但降 低卒中風險作用更大 鈣拮抗劑 OR 95% CI 患者數 研究數 依拉地平 ～ 247 8 尼伐地平 ～ 122 1 氨氯地平 ～ 99914 31 非洛地平 ～ 380 4 尼卡地平 ～ 480 2 硝苯地平 ～ 1857 24 尼索地平 ～ 144 2 尼群地平 ～ 1639 15 馬尼地平 ～ 170 2 丌同 CCB降低 BPV的研究薈萃 vs 其他藥物 Peter M Rothwell。， 2022 ESH Oral presentation。 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997。13(Suppl 1):6772 絡活喜 174。 硝苯地平控釋片 改善短時血壓變異性 控制 晨峰高血壓 顯著優(yōu)亍控釋硝苯地平 P P ? 開放、交叉對照研究 ? 共 40名輕中度高血壓患者接受起始劑量絡活喜 174。5 mg / 天或硝苯地平控釋片 30mg/天， 治療期 12周 ? 應用 24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的時間點 4 80 血壓(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 血壓異常波動發(fā)生率低 ACCOMPLISH: 低血壓 癥狀發(fā)生率低 Jamerson K et al. N Engl J Med 2022。359:241728. 絡活喜組對比利尿劑組，低血壓癥狀發(fā)生率 %%， 31% P ＜ 絡活喜 +貝那普利 利尿劑 +貝那普利 平均收縮壓(mmHg) 150 145 140 135 125 130 時間 (月 ) 0 6 12 18 24 30 36 42 / / mmHg 血壓異常波