【正文】 腦血管疾病 血壓控制最新進(jìn)展 2022: 中國第三次死因調(diào)查 死亡原因排序 腦血管病 惡性腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 其他 % % % 每年因卒中死亡 1百萬， 是因冠心病死亡的 3倍！ 2) 腦血管病，中國頭號(hào)殺手 /100,000/ y 1) 1) Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2022. 2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2022。 6: 456–64 卒中危險(xiǎn)因素 O39。Donnell MJ,et al. Lancet. 2022。376(9735):11223. 3 4 . 61 8 . 92 6 .51 8 . 82 8 .553 .86 . 74 .62 4 .905101520253035409 9 % C I人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比(%) 危險(xiǎn)因素 ? 2022年 《 柳葉刀 》 發(fā)表的 INTERSTROKE研究顯示： 10個(gè)高危因素可解釋 90%的卒中風(fēng)險(xiǎn) ? 高血壓“人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比”高達(dá) %,為卒中首要危險(xiǎn)因素 ? 血壓 ↑ 不卒中發(fā)病率 /死亡率 ↑關(guān)系：直接、持續(xù)、獨(dú)立相關(guān)。 ? 《 中國高血壓防治指南 2022》 ： SBP每 ↑ 10 mm Hg，卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn) ↑ 49%， DBP每 ↑ 5 mm Hg，相對(duì)危險(xiǎn) ↑ 46%。 ? SBP不 DBP達(dá)標(biāo)同樣重要，重點(diǎn)在 SBP。 ? 健康生活方式是防治高血壓的重要組成部分。 ? 開始用藥后按時(shí)隨診，調(diào)藥，達(dá)到目標(biāo)血壓。 中國卒中一級(jí)預(yù)防指南2022 ? 首診測血壓制度，定期篩查，治療 /隨診（ Ⅰ 級(jí)推薦）。 ? 早期 /輕度：改變生活方式， 3m無效再加藥；中度以上：增加持續(xù)合理藥物治療（ Ⅰ A ）。 ? 目標(biāo)：普通 140/90mmHg；伴糖尿病 /腎病130/80mmHg（ ⅠA ）。 ≥ 65y： SBP150mmHg，如能耐受，進(jìn)一步 ↓（ Ⅰ ）。 ? 正常高值（ 120139/8089mmHg）伴心衰 /心梗 /糖尿病 /慢性腎衰 →降壓藥（ ⅠA ）。 推薦意見 急性缺血性卒中（ 2022中國指南） ? 高血壓： 約 70%患者急性期 BP升高 ? 主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。 ? 多數(shù)患者在腦卒中后 24h內(nèi) BP自發(fā)降低。病情穩(wěn)定 /無顱內(nèi)高壓 /其他嚴(yán)重幵發(fā)癥的患者， 24h后 BP水平基本可反映其病前水平。 ? 腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠證據(jù)。國內(nèi)研究 :入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg，%的患者舒張壓 ≥120mmHg。 ? 低血壓： 原因可能有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。 病理生理 ? 急性期腦卒中后顱壓 ↑及腦缺血引起腦灌注壓 ↓→應(yīng)激性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、血中兒茶酚胺增多導(dǎo)致顱內(nèi)壓 ↑→繼發(fā)的血壓 ↑。 ? 急性卒中后腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。如果腦梗死灶周圍半暗帶內(nèi)的局部血流量維持在 15ml/min/100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。 ? 因此，一般認(rèn)為在早期急性缺血性腦卒中，除非 BP很高 (如180/105 mm Hg)，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。 推薦意見 ? 準(zhǔn)備溶栓者， SBP180 mmHg、 DBP 100 mmHg。 ? 缺血性腦卒中后 24h內(nèi) BP升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮 /疼痛 /惡心嘔吐 /顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg /DBP≥110 mmHg，戒伴有嚴(yán)重心功能丌全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，幵嚴(yán)密觀察 BP變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微泵，避免 BP降得過低。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可亍腦卒中 24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 ? 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 二級(jí)預(yù)防（ 2022中國指南） ? 血壓不腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加 10mmHg，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加 49%，舒張壓每增加 5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加 46%。 ? 我國和日本人群高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的 。 ? 2022年的調(diào)查中，中國人群高血壓知曉率僅為 %，治療率為 %，控制率為 %，不以往比較有所提高，但仍處亍較差水平。同時(shí)期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到 70%、 59%和 34%。 ? 腦卒中和 TIA二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。 ? 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括 7項(xiàng)已發(fā)表的 RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低也呈下降趨勢。 ? 藥物選擇： 3項(xiàng)試驗(yàn) 21094例患者薈萃分析（其中 2項(xiàng)研究中包含有 4000例腦卒中戒 TIA患者）， CCB較ARB有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯示， CCB較利尿劑戒 βB能更好地減少腦卒中事件。 ? 對(duì)亍缺血性腦卒中和 TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（ ⅠA ）。 ? 在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到 ≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到 ≤130/80 mm Hg（ ⅡB ）。 ? 降壓治療預(yù)防腦卒中和 TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自亍降壓本身（ ⅠA ）。 ? 建議選擇單藥戒聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（ ⅡB ）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。 推薦意見 中國急性腦出血治療指南 推薦意見(2022修改稿？ ) ? 如腦出血急性期 SBP180 mmHg/DBP100 mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，幵嚴(yán)密觀察血壓變化，每 5~15min測 一次血壓 (Ⅲ C)， ? 目標(biāo)血壓： 160/90 mmHg(Ⅲ C)； ? 將急性腦出血患者的 DBP從 150 ~200 mmHg快速降至 140 mmHg很可能是安全的 (Ⅱ B)。 總 結(jié) ? 一級(jí)預(yù)防： 降壓治療方法依高血壓程度和幵發(fā)疾病而丌同。目標(biāo)血壓一般 140/90 mmHg。 ? 急性期治療： 強(qiáng)調(diào)維持腦灌注壓（特別是 24h內(nèi)），溶栓治療目標(biāo)血壓 180/100mmHg，血壓過高（ ≥200/100 mmHg） /嚴(yán)重心功能丌全 /主動(dòng)脈夾層 /高血壓腦病者謹(jǐn)慎降壓。 ? 二級(jí)預(yù)防： 降壓治療能降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)血壓≤140/90 mmHg，理想 ≤130/80mmHg。仍強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。 ? 腦出血急性期： SBP180/DBP100mmHg，降壓目標(biāo)160/90 mmHg，將 SBP從 150~200mmHg快速降至 140 mmHg安全。 卒中防治中血壓管理的新挑戓 ? 預(yù)防目標(biāo)血壓“越低越好”？ ? 按“多數(shù)血壓值”指導(dǎo)降壓治療？ ACCORD（ N Engl J M） ? 4733例 II型糖尿病， 34%既往心血管事件史。強(qiáng)化降壓（ SBP120mmHg） vs標(biāo)準(zhǔn)降壓（ SBP140mmHg ），隨訪 。 ? 預(yù)后（非致死性心梗 /卒中戒心血管事件致死）陰性結(jié)果。但強(qiáng)化降壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低。 ? 副作用 ↑（低血壓、暈厥、心動(dòng)過緩 /心律失常、高鉀）： vs % 2022熱點(diǎn)： 血壓變異性 （ BP Variability） 與卒中的相關(guān)性？ 2022年 ASCOTBPLA等系列研究發(fā)現(xiàn)： 血壓變異性的差異解釋了絡(luò)活喜組比阿替洛爾組多減少23%卒中風(fēng)險(xiǎn) 1。 …… 血壓變異性 (BPV)是強(qiáng)預(yù)測因子 2,3。 B, et . 2022 Sep 1016。366(9489):895906. 2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2022 May。9(5):46980. 3. Webb AJ, et . 2022。375(9718):90615. 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI) SBP SD 十分位數(shù) 排除既往卒中病史的患者 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI) SBP SD 十分位數(shù) 包含既往卒中病史或腦 CT掃描顯示存在梗死患者 長期血壓變異性增大使 新發(fā)卒中 風(fēng)險(xiǎn)升高達(dá) 38倍 使卒中 復(fù)發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)升高達(dá) 410倍 ? UKTIA研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，入選 2435例近期 TIA或缺血性小卒中的患者 ? 基線血壓 SBP均值為 ，隨訪 1年時(shí) SBP均值為 。隨訪 17年 (平均 4年 ) ? 按照收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差從最低到最高平均分為 10等份，以第一個(gè)十分位組為對(duì)照，評(píng)價(jià)卒中風(fēng)險(xiǎn)與血壓變異性的相關(guān)性 Rothwell PM, et al. Lancet. 2022。375(9718):895905. 血壓變異性增大增加卒中風(fēng)險(xiǎn) 藥物對(duì) BPV的干預(yù) ? CCB控制 SBPV優(yōu)亍安慰劑不其它降壓藥。 ? 利尿劑優(yōu)亍 ACEI/ARB和 βB ? CCB不利尿劑降低平均 SBP幅度小，但降 低卒中風(fēng)險(xiǎn)作用更大 鈣拮抗劑 OR 95% CI 患者數(shù) 研究數(shù) 依拉地平 ～ 247 8 尼伐地平 ～ 122 1 氨氯地平 ～ 99914 31 非洛地平 ～ 380 4 尼卡地平 ～ 480 2 硝苯地平 ～ 1857 24 尼索地平 ～ 144 2 尼群地平 ～ 1639 15 馬尼地平 ～ 170 2 丌同 CCB降低 BPV的研究薈萃 vs 其他藥物 Peter M Rothwell。， 2022 ESH Oral presentation。 Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997。13(Suppl 1):6772 絡(luò)活喜 174。 硝苯地平控釋片 改善短時(shí)血壓變異性 控制 晨峰高血壓 顯著優(yōu)亍控釋硝苯地平 P P ? 開放、交叉對(duì)照研究 ? 共 40名輕中度高血壓患者接受起始劑量絡(luò)活喜 174。5 mg / 天或硝苯地平控釋片 30mg/天， 治療期 12周 ? 應(yīng)用 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估了兩藥降壓效果 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 一天中的時(shí)間點(diǎn) 4 80 血壓(mmHg) 140 130 120 110 90 70 65 SBP DBP 血壓異常波動(dòng)發(fā)生率低 ACCOMPLISH: 低血壓 癥狀發(fā)生率低 Jamerson K et al. N Engl J Med 2022。359:241728. 絡(luò)活喜組對(duì)比利尿劑組，低血壓癥狀發(fā)生率 %%， 31% P ＜ 絡(luò)活喜 +貝那普利 利尿劑 +貝那普利 平均收縮壓(mmHg) 150 145 140 135 125 130 時(shí)間 (月 ) 0 6 12 18 24 30 36 42 / / mmHg 血壓異常波