【正文】 60 臂肌圍 正常 輕度不良 中度不良 重度不良 皮褶厚度 正常 輕度不良 中度不良 重度不良 肌酐身高指數(shù) 正常 輕度虧缺 中度虧缺 重度虧缺 指標 血清白蛋白 20 天 轉鐵蛋白 8 天 甲狀腺素結合前白蛋白 48 小時 視黃醇結合蛋白 12 小時 血清蛋白 半衰期 免疫功能測定 淋巴細胞計數(shù) 遲發(fā)型皮膚過敏反應 2. 動態(tài)營養(yǎng)指標 ? 能量消耗測定 ? 氮平衡測定： 氮平衡 (B) = 氮入量 (I) 氮出量 ( U + F + O) 營養(yǎng)指標的測定 營養(yǎng)不良 /不當 (malnutrition) 營養(yǎng)不足 (under feeding) 結構不平衡 過度營養(yǎng) (over feeding) 慢性疾病患者營養(yǎng)不良的簡單判斷標準 體重 血清白 蛋白 血紅蛋白 淋巴細胞計數(shù) 月 ３ 10% 30g/L 80g/L *109/L 營養(yǎng)不良的分類 1. 蛋白質 能量營養(yǎng)不良 (消瘦型 ) 2. 蛋白質營養(yǎng)不良 (惡性營養(yǎng)不良 ) 3. 混合性營養(yǎng)不良 (長期營養(yǎng)不良 ) 蛋白質 白蛋白 轉鐵蛋白 總淋巴細胞 皮膚試驗 營養(yǎng)不良 g/L g/L 109 /L φ,mm 中度 21～ 30 ～ ～ 嚴重 ＜ 21 ＜ ＜ ＜ 5 蛋白質營養(yǎng)不良 蛋白質－能量 占理想體重 肌酐身高指數(shù) 皮膚試驗 營養(yǎng)不良 ％ ％ φ,mm 中度 60～ 80 60 ～ 80 重度 ＜ 60 ＜ 60 ＜ 5 蛋白質－能量營養(yǎng)不良 人體測量學指標 血清蛋白水平 混合型營養(yǎng)不良 營養(yǎng)風險篩查 nutritional risk screening 2022年歐洲營養(yǎng)學會（ ESPEN） 營養(yǎng)風險篩查的方案（ NRS2022） 營養(yǎng)風險篩查方法 (一 )首次營養(yǎng)監(jiān)測 BMI＜ ？ 患者在過去 3個月有體重下降嗎？ 患者在過去的 1周內有攝食減少嗎？ 患者有嚴重疾病嗎（如在 ICU接受治療） 營養(yǎng)風險篩查方法 (二 )最終篩查 疾病嚴重程度評分 營養(yǎng)狀態(tài)受損評分 年齡評分 疾病的嚴重程度評分 沒有（ 0分） 正常營養(yǎng)需要量 輕度（ 1分） 髖關節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥者（包括肝硬化＊ 、 慢性阻塞性肺病＊、糖尿病以及一般腫瘤患者）及需 血液透析者，不需臥床，其蛋白質需要量略有增加，但 可以通過口服和補充來滿足。 4. 理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 ). NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質的比例 關系 , 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以達到節(jié)氮效應 . 非蛋白能量 /氮的比值 ( NPC : N ) 建議標準 : NPC : N = 130 : 1 維生素 ? 人體正常代謝必需的有機物質 , 多數(shù)不能由體內合成 ? 包括 : 1. 脂溶性維生素 : A, D, E, K。 4. 促進脂溶性維生素的吸收 。 蛋白質的合成 。 2. 合成各種生物活性物質 (酶 , 激素 )。 應用原則： 1. 降低總熱卡供給量：通常＜ 35 kcal/(kg 通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂 , 調節(jié)免疫功能 , 增強機體抗病能力 , 從而影響疾病的發(fā)展與轉歸。 3. 實施營養(yǎng)治療 2. 決定營養(yǎng)需求 1. 評估營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)治療三部曲 營養(yǎng)支持觀念的轉變 營養(yǎng)途徑： 營養(yǎng)要素： 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 深靜脈高營養(yǎng) 代謝支持 代謝調理 水解蛋白 葡萄糖 葡萄糖 ≥ 700~1000g/d。d) 2. 減少葡萄糖負荷：由脂肪乳劑提供 40%以上的非蛋白熱卡 3. 增加蛋白供給量：熱氮比＜ 100Kcal:1g氮 4. 能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑組成，并補充維生素、微量元素和特殊營養(yǎng)物質 微生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等 分解代謝 合成代謝 氨基酸 脂肪乳劑 代謝調理 metabolic intervention 通過某些藥物 、 生物制劑或其他人工手段 ，來調理應激后的代謝和營養(yǎng)改變 ， 降低分解代謝水平 ， 促進合成代謝 。 3. 構成抗體 。 “燃燒 ” 提供能量 . (蛋白質測量的依據(jù) : 蛋白質的量 = N ) 蛋白質 碳水化合物 1) 種類 : 單糖 : 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖 : 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖 : 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維 ). 2) 功能 : 提供能量 。 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空 ). ? 需求 : 1. 占總能量的 30%～ 35% 。 2. 水溶性維生素 : C, B1, B2, B6, B12, H, 煙酸 , 葉酸 , 泛酸 . ? 來源 : 新鮮的水果 , 蔬菜中富含維生素 ? 需要量 : 極少量的維生素即可滿足人體需要 RDA標準 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μ g 泛酸 15 mg 葉酸 400 μ g 腸外營養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μ g (3300IU) VitD 5 μ g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μ g 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細胞損傷。 中度（ 2分） 腹部大手術＊、卒中＊、重度肺炎、血液惡性腫瘤的 患者，需要臥床，其蛋白質需要量相應增加，但大多數(shù)人 仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復。 能量代謝與測算 能量代謝： 伴隨著生物體內物質代謝過程中的能量釋放、轉移和利用等過程。 ? 靜息能量消耗 REE: 指人體進食后 2小時以上 ,在合適溫度下 ,安靜平臥或靜坐 30分鐘以上所測得的人體能量消耗 。 其提供的熱能約占總熱卡的 40%至60%左右。 (1) 補充外源性支鏈氨基酸 ,可減少肌肉的分解 (2) 促進肝臟與器官白蛋白的合成 ,有利于機體從創(chuàng)傷與感染中恢復 (3) 支鏈氨基酸能在周圍組織中代謝供能 ,起節(jié)氮作用 . 輸注高支鏈氨基酸的復方氨基酸液的優(yōu)點 脂肪乳劑 1935年 Holt等報道靜脈脂肪乳劑臨床用于消瘦兒童獲得成功。 發(fā)展歷史 脂肪乳劑的特點 1. 含熱量高； 2. 提供人體必需脂肪酸和甘油三酯； 3. 大多為等滲液，適于外周輸注； 4. 作為脂溶性維生素的載體； 5. 無利尿作用，也不自尿和糞中丟失。 d 嚴重分解代謝病人 ≥ 避免了過度營養(yǎng)，節(jié)約了營養(yǎng)液，減少了費用 ３、溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標準化 ４、無需空氣進入袋中，降低氣栓發(fā)生率，減少營養(yǎng)液的污染機會 ５、減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率 ６、總滲透壓較低，可經周圍靜脈輸注，很少發(fā)生血栓性靜脈炎。 ２、 TNA中不要加入其他藥物。 ５、一般控制一價陽離子濃度＜ 150 mmol/L，鎂離子濃度＜ ，鈣離子濃度＜ 。 間歇輸注 ： 是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎上縮短輸注時間，使病人有一段不輸液體的間期有，存在一個輸注－－休息－－再輸注的循環(huán)過程。 整蛋白配方與要素配方不同的是所補充的氮是以完整的蛋白質的形式提供的 ，需要在腸道內經消化后才能吸收 。這一過程一般在３－５天，主要是由于腸內營養(yǎng)開始時有些病人的營養(yǎng)素常得不到足夠的供給，需加用腸外營養(yǎng)來進行補充。 營養(yǎng)支持方式的過渡 （ 1） 腸外營養(yǎng) 第１～２天： 腸外營養(yǎng) ， 同時用少量 （ 200～ 500ml） 生理鹽水或等滲葡萄糖經喂養(yǎng)管緩慢試滴 。 ） 2周以后： 逐漸減少腸內營養(yǎng)量 ， 同時增加口服量 ， 最終過渡到經口正常飲食 腸內營養(yǎng) 正常飲食 腸鳴音恢復和腸道排氣后，先小量啜飲 1/4～ 1/2濃度的含完整蛋白配方的膳食（每小時 30～ 60ml）開始，逐步增加攝入量和次數(shù)，最終恢復正常飲食 。 危重病人腸內營養(yǎng)的實施 （ 1） Thank you 。 不能正常進食 胃腸道功能障礙 腸缺血 缺血再灌注損傷 腸 粘 膜 萎 縮 屏 障 破 壞 細 菌 、 內 毒 素 易 位 多 器 官 功 能 障 礙 、 衰 竭 保護腸功能必不可少的措施： 腸內營養(yǎng) ? 減少應激性潰瘍的發(fā)生 ? 有效增加腸道血流量 ? 減輕腸缺血及再灌注損傷 ? 防止腸粘膜萎縮 ? 促進腸道吸收功能恢復 ? 刺激腸道發(fā)揮免疫功能 ? 保護腸粘膜屏障 ? 防止細菌易位