【正文】 及多器官功能障礙 危重病人與腸內(nèi)營養(yǎng) 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療的著眼點首先在于 保護腸道屏障，其次才是滿足營養(yǎng)需求！ 不能因為一些病人可能無法完全依靠腸內(nèi)營養(yǎng) 而放棄腸內(nèi)營養(yǎng) ! 危重病人保護腸功能的措施 ? 恢復(fù)有效血容量 ? 增加氧供給 ? 抗感染（清除感染灶、抗生素、抗內(nèi)毒素） ? 胃腸道給予抗菌藥物或清洗腸道 ? 阻斷和清除氧自由基 ? 拮抗或清除炎性細胞因子和介質(zhì) ? 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 腸粘膜特需營養(yǎng)素 （谷氨酰胺、膳食纖維、短鏈脂肪酸等） 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施 （ 1） 一 . 配方選擇的依據(jù)： 1. 胃腸道消化和吸收功能的大小 2. 病人對全部營養(yǎng)的需要量 3. 根據(jù)病情，對某些營養(yǎng)素的特殊要求或限制 二 . 常用的途徑： 3－ 4周以內(nèi)，可使用鼻腸管 (或鼻胃管 )喂養(yǎng)； 大于 4周，可進行胃腸道造口術(shù)。 逐日增加輸入量至足量 ， 靜脈營養(yǎng)液量逐漸減少至完全取消 。 主要是為了預(yù)防腸外營養(yǎng)的某些并發(fā)癥。 呼吸功能不全配方飲食 心功能不全配方飲食 肝功能不全配方飲食 腎功能不全配方飲食 特殊疾病膳 組件配方飲食 蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 糖類組件 維生素、 礦物質(zhì)組件 一種僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的經(jīng)腸營養(yǎng)膳食 配方的懸掛及儲存時間 配制好的輸液可在冰箱儲存 24小時 剛從冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人 可將輸液容器浸泡在溫水中加溫，不可煮沸 輸液在室溫下懸掛時間應(yīng) 8小時 輸液管的使用時間不能超過 24小時 選擇進入途徑的關(guān)鍵因素 管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼 否 鼻腸管飼 是 高度肺吸入風險 鼻胃 (腸 )管飼 否 胃造口術(shù) 否 空腸造口術(shù) 是 高度肺吸入風險 胃腸造口術(shù) 是 預(yù)測時間 6周 ? 管飼喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑 鼻胃管： 適應(yīng)癥： １、胃十二指腸排空正常 ２、原發(fā)病與胃無關(guān) ３、無食道返流 優(yōu)點： １、插管容易 ２、不易產(chǎn)生腹瀉，脹氣， 痙攣等 缺點： 增加肺吸入風險 １ 、 從插入的管道中注入空氣 ,用聽診器在腹部聽 , 是否有氣泡音 ２ 、 從插入的管道中 ,抽吸胃液測其酸堿度 ３ 、 x線透視 檢查體內(nèi)喂養(yǎng)管位置的方法 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑 鼻腸管： 適應(yīng)癥： １、 高度肺吸入風險 ２、食道反流 ３、胃排空障礙 優(yōu)點： 減少肺吸入風險 缺點： １、 不宜控制適當?shù)墓嘧⑺俣? ２、易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等 ３、操作相對復(fù)雜 ４、潛在肺吸入可能 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑 胃造口： 適應(yīng)癥： １、需長期喂養(yǎng) ２、吞咽障礙 ３、無食道反流 ４、原發(fā)病與胃無關(guān) 優(yōu)點： １、簡單，安全 ２、更經(jīng)濟 ３、減少堵管 缺點： １、肺吸入風險 ２、造口部位需護理 ３、拔管后可能形成瘺 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑 空腸造口： 適應(yīng)癥： １、需長期喂養(yǎng) ２、胃功能障礙 ３、有食道反流 ４、高度肺吸入風險 優(yōu)點： １、減少肺吸入風險 ２、可以立即開始管飼喂養(yǎng) 缺點： １、不宜控制滴速，病人易 產(chǎn)生脹氣，痙攣等 ２、需造口護理 ３、拔管后會形成瘺 腸內(nèi)營養(yǎng)投給方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)滴注 200ml?( 6～ 8)次 30ml/min ?(30 ～ 60)min ?(4 ～ 6)次 輸液泵連續(xù) 12 ～ 24小時輸注 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較 優(yōu)點 缺點 適應(yīng)證 一次性輸注 操作簡單 胃腸道并發(fā)癥 多 僅適用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 間歇性重力滴 注 操作簡單 患者有較多的 活動時間 胃腸道并發(fā)癥 仍較多 適用于鼻飼喂 養(yǎng)的患者 連續(xù)輸注 胃腸道并發(fā)癥 最小 營養(yǎng)吸收最好 病人活動時間 少 危重病人及空 腸造瘺的患者 1. 機械并發(fā)癥 2. 胃腸并發(fā)癥 3. 感染并發(fā)癥 4. 代謝并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 機械并發(fā)癥 喂養(yǎng)管堵塞 處理： 用溫水、胰酶等沖洗 導(dǎo)絲疏通 預(yù)防： 輸注前后或定期沖洗喂養(yǎng)管 避免將營養(yǎng)液與藥物一起投給 原因： 管道未沖洗 管道太細 配置的營養(yǎng)液太粘稠 營養(yǎng)液中加入藥物 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 機械并發(fā)癥 鼻竇炎、中耳炎 原因： 喂養(yǎng)管堵塞鼻竇 預(yù)防和治療： 將喂養(yǎng)管放置到另一側(cè)鼻腔 考慮胃或空腸造 胃腸并發(fā)癥 腹瀉 與 TF無關(guān) 腸道菌群失調(diào) 低蛋白血癥 短腸綜合癥 原因 : 與 TF有關(guān) 纖維攝入不足 輸注速度過快 營養(yǎng)液高滲、溫度低或微生物污染 不耐受乳糖 脂肪吸收不良 預(yù)防和治療： 調(diào)整腸道菌群 糾正低蛋白血癥 調(diào)整營養(yǎng)液配方及性狀 輸注速度應(yīng)由慢到快調(diào)節(jié) 胃腸并發(fā)癥 便秘 原因： 脫水 胃腸道梗阻 纖維攝入不足 運動不足 預(yù)防和治療： 及時補充水分 胃腸減壓或外科手術(shù) 應(yīng)用含纖維配方 適度增加運動 胃腸并發(fā)癥 惡心嘔吐 原因： 胃滁留 快速灌注高滲配方 配方脂肪成分過高 不耐受乳糖 腸內(nèi)配方的氣味 預(yù)防和治療： 輸注速度由慢到快 盡量使用等滲配方 用低脂配方 改用無乳糖配方 床頭抬高 加用胃動力藥 改變輸注途徑 胃腸并發(fā)癥 胃潴留 原因： 胃手術(shù)后 藥物減慢胃排空（鴉片類止痛劑和抗膽堿能） 預(yù)防和治療： 放置空腸管 輸注速度由慢到快調(diào)節(jié) 采用輸液泵輸注 應(yīng)用胃動力藥 感染并發(fā)癥 誤吸 與 肺部感染 原因： 昏迷 導(dǎo)管位置正確 胃排空延緩 預(yù)防和治療： 床頭抬高 30度以上 改變輸注途徑 應(yīng)用胃動力藥 。 １、置管并發(fā)癥 ２、代謝并發(fā)癥 ３、感染 ４、肝膽及其它并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 1. 心律失常 原因 預(yù)防與處理 導(dǎo)管較硬，刺激心臟瓣膜或心內(nèi)膜 原有心臟疾病的患者處于高度緊張狀態(tài) 詳細詢問病史，做好術(shù)前準備 做好解釋工作或適當鎮(zhèn)靜 選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管 操作忌粗暴 一旦發(fā)生心律失常，立即退回導(dǎo)管 必要時應(yīng)用抗心律失常藥物 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 2. 血氣胸 原因 預(yù)防與處理 中心靜脈穿刺時損傷胸膜肺尖或大血管 糾正術(shù)前凝血功能異常 提高穿刺技術(shù)水平 穿刺后常規(guī)攝胸部Ｘ線 發(fā)生血氣胸后，可行閉式胸腔引流 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 3. 空氣栓塞 原因 預(yù)防與處理 置管、輸液及拔管過程中氣體進入 穿刺時病人宜頭低足高位 穿刺、更換輸液管道時嚴防氣體進入導(dǎo)管內(nèi) 拔管后應(yīng)壓迫穿刺點 3～５分鐘 一旦發(fā)生空氣栓塞，置病人左側(cè)臥位，頭低足高 必要時可行右心室穿刺抽吸術(shù)或緊急剖胸術(shù) 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 4. 血栓形成與栓塞 原因 預(yù)防與處理 輸入高滲液體刺激血管壁 選用導(dǎo)管材料不佳（聚乙烯＞硅膠） 選擇合適的導(dǎo)管 定期肝素液沖洗管道，輸液完畢宜用肝素或生理鹽水封管 一旦血栓形成或栓塞，應(yīng)拔除導(dǎo)管 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 高血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 快速輸注高糖液 胰島素分泌不足 嚴重應(yīng)激時的 “ 胰島素抵抗 ” 存在升高血糖的其他因素：如肝臟疾病、高胰高血糖素血癥等 檢查病人糖尿病或胰腺疾病史 改用脂肪乳劑供給部分能量 輸注速度宜漸增漸減 加強血、尿糖監(jiān)測 調(diào)整胰島素用量 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 低血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)支持病人輸注含較高濃度葡萄糖液后，血胰島素水平迅速上升，停止輸注后短時間內(nèi)仍維持較高水平而未輸注含糖液體 腸外營養(yǎng)液輸注速度宜漸增漸減 輸注完畢后宜以含糖液體維持輸液 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 代謝性酸中毒 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 營養(yǎng)液中有可滴定酸 陽離子氨基酸代謝后產(chǎn)生氫離子 氨基酸溶液中氯離子濃度偏高 感染、應(yīng)激 提高脂肪乳劑供能比例 腸外營養(yǎng)支持前糾正原有的酸堿紊亂 加強監(jiān)測氯離子、碳酸氫根離子含量 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鉀血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖，鉀離子進入細胞內(nèi)增多 機體合成代謝亢進 高滲性利尿，排鉀增多 鉀補充不足 補充鉀鹽 加強監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低磷血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖、堿中毒等磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腎清除率增加 補充不足 補充磷制劑 加強監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鎂血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良 葡萄糖滲透性利尿 長期胃腸補充無鎂液體 原有疾病如腸瘺、急性胰腺炎、腎臟疾病等 高鈣血癥 補充鎂鹽 加強監(jiān)測 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 微量元素缺乏 微生素缺乏 氨基酸譜紊亂 必需脂肪酸缺乏 其他 感染并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 微生物來源 預(yù)防處理 局部感染： 穿刺點 導(dǎo)管尖端周圍血管壁 全身感染（ 導(dǎo)管敗血癥 ） 預(yù)防 處理 營養(yǎng)液及配制過程中污染 輸液管道 沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染 病人原有菌血癥或細菌感染性疾病 腸道菌群易位 皮下組織隧道達１０ cm左右 每天消毒穿刺點，換藥