【正文】 泵（ CAVH），可以在床旁進(jìn)行，特別 適于危重 MODS患者。 8. CRRT 保持水電平衡 ?危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài) 控制在正常的生理范圍是非常重要的。 7. CRRT提供充分的營養(yǎng)支持 ?IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故 影響蛋白質(zhì)的攝取。 炎癥介質(zhì) 分子量 (KD) 清除方式 篩選系數(shù) LPS 101000 吸附 0 TNF? 17 X 3 吸附 /濾過 STNFR I 5560 ? 0 STNFR II 7580 ? 0 IL1? 17 吸附 /濾過 IL6 2229 吸附 /濾過 IL8 89 吸附 /濾過 IL10 18 ? ? IL1Ra 14 濾過 C3a 吸附 /濾過 C5a 吸附 /濾過 TCC 1 無影響 0 D因子 23 吸附 0 PAF 吸附 高通透性膜對(duì)炎癥介質(zhì)的清除 ? SIRS和 敗血癥 中，內(nèi)毒素導(dǎo)致的 MODS是一個(gè)非常 重要的病理生理因素，日本學(xué)者提出的在纖維素膜內(nèi) 固定多粘菌素 B 吸附內(nèi)毒素，臨床廣泛應(yīng)用于清除患 者血液中內(nèi)毒素，取得明顯效果。 ?在 SIRS患者超濾液中含有混合性介質(zhì)，它刺激 PBMC和單 個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生 TNF?，還可促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌 IL2和 IL6。 4. CRRT有較好的生物相容性 ? CRRT用聚合膜 ， 生物相容性好 ， IHD膜 生物相容 性不好 ， 膜激活補(bǔ)體 ， 產(chǎn)生 C3a、 C5a、 膜攻擊物 、 氧自由基 、 PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介 質(zhì) ， 不但加重缺血損傷的腎臟 ， 對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面 的影響 ， 甚至促進(jìn)全身炎癥 （ inflammation） 反應(yīng) ， 引發(fā)導(dǎo)致 MODS。 ? Manns等研究指出，危重 ARF， IHD治療 CCr下降 25％， CRRT僅下 降 7 ％；尿量前者下降 50％ ,后者 10％； FNa 前者下降 46％，后者 12％。 ?若超濾率 2L/hr的 CRRT，則尿素清除率大約相當(dāng)于每周 每天 IHD 6～ 8小時(shí)通常達(dá)到的 KT/V。 ?在 CRRT治療中，由于應(yīng)用未加溫的置換液或透析液常使患者體 溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。 C R R T 進(jìn) 展 及 其 臨 床 應(yīng) 用 全國最大的血液凈化討論 790721，歡迎大家加入！ 連續(xù)性腎臟替代治療 （ continuous renal replacement therapy，CRRT）， 又稱 連續(xù)性血液凈化 （ continuous blood purifecation， CBP）。 ?低體溫可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減弱全身炎癥反應(yīng)，有益于防止 發(fā)生 MODS. ?行 CVVH比 CAVH更有利于保護(hù)心功能。 ?CRRT主要通過 對(duì)流 、 彌散 和 吸附 清除溶質(zhì)，對(duì)中分子 量物質(zhì)清除高于彌散效果。 ?腎功能下降的原因主要是 IHD中 MAP下降，導(dǎo)致腎 臟低灌注，加 重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。 ?通過高流量膜行 CRRT可以清除更多的 TNF、 IL 胃抑制多肽 、 PAF和幾種補(bǔ)體成分 ， 而銅仿膜刺 激單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和活化的補(bǔ)體對(duì)腎臟有 害 。 近來的資料表明 ,花生四烯酸衍生物可能出現(xiàn)在超濾液中。 ?內(nèi)毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高動(dòng)力循環(huán)狀 態(tài)改善，氧利用度（ VO2）增加，血漿乳酸水平下降 ，說明組織氧代謝改善。 ?ARF患者 DPI至少 ? ， IHD是難以達(dá)到，行 CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入 量，可達(dá)氮正平衡。 IHD治 療時(shí)間短，除水困難，難以達(dá)到。 二、 連續(xù)性腎臟替代技術(shù) CRRT方法的進(jìn)展 Kramer（ 1977年）等提出 CAVH（ HF）（圖 1）是重要的進(jìn)展，治療嚴(yán)重 ARF而不用特殊設(shè)備。 CAVHDFCVVHDF Qb=50200ml/min Qf=812ml/min Qd=1020ml/min 有效的排除小和中分子物質(zhì) （用高通量膜 ) 圖 3. Continuous Hemodiafiltration Di Do+Uf P A V V R 靜脈（靜脈 靜脈）血液透析濾過 從 AV到用泵循環(huán) ?用 AV途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器 凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終 止，或超濾率減少使治療失敗。 4. 連 續(xù)高流量透析 ?控制 ARF的分解代謝通常需要尿素清除率 20～ 30 L/d，在對(duì)流傳質(zhì)的基礎(chǔ)上加上彌散作用，均能達(dá) 到滿意的 SMW清除率，但 MMW清除不充分。 ?如果連續(xù)進(jìn)行 CAVHFD，每周 KT/V指數(shù)為 7～ 10， 一次治療比其它方式能達(dá)到較高的效率，對(duì)菊粉篩 選系數(shù) 也很容易達(dá)到 。 HVHF血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 動(dòng)物試驗(yàn)證明，用 HVHF可以改善缺血后再灌注損傷的豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué)。 清除炎癥介質(zhì) Bommel指出， CVVH通過對(duì)流或吸附可以排除細(xì)胞因子和細(xì)胞因子抑制因子，但用低容量（ 12L/d） HF，血漿細(xì)胞因子水平、患者血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)無變化，而 HVHF可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。 6. 血漿濾過吸附 （ CPFA） Ronco等提出 CPFA（圖 5），使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過，繼而濾過的血漿進(jìn)入一個(gè)未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)。這些機(jī)器使 ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代治療，血 流量達(dá) 200ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣速度， 尿素清除率達(dá) 100ml/min。 [中華腎臟病雜志， 1998， 5： 307] 丁峰等用 HVHF治療 13例多臟器功能衰竭綜合征（ MODS）， 9例治療前需用升壓藥維持血壓，治療 30’后平均動(dòng)脈壓顯著上升，心率顯著下降；治療 12 hr后，血漿 IL1?、 TNF?水平有顯著下降。 4. 11例休克 ,MODS HVHF(48L/8h) 升壓藥減少 ,毒素水 平下降 注： 1： Journuis； 2： Ouddemansvan； 3： Honore； 4： Cole HVHF的臨床研究 ?在重癥 ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統(tǒng)，或 源于原來具有或繼發(fā)于敗血癥或 SIRS。 ?而 IHD本身可以導(dǎo)致這些代償機(jī)制失敗，其原因可能由于醋酸 鹽使血管擴(kuò)張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)， 或有還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。 ?