月康復(fù)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房-wenkub
2023-01-19 13:04:10 本頁(yè)面
【正文】 部評(píng)估 3 了解影響壓瘡的因素 4 掌握壓瘡的護(hù)理知識(shí) 病例匯報(bào)（黃燕） 患者劉漢真，女性， 77歲，診斷為腦梗死恢復(fù)期。 現(xiàn)病史 ：，雙下肢中度可凹性水腫，左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肌力 0級(jí)，右側(cè)肌力 4級(jí)，全身五處二度壓瘡？（骶尾部* 2* 左大腿內(nèi)側(cè) * *足背外側(cè) 2*） 輔助檢查異常 ：低鉀血癥 輕度貧血 房顫 現(xiàn)護(hù)理措施 ：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，肢體功能康復(fù)， 壓瘡給予清創(chuàng)換藥處理一天三次。 ? Ⅱ 期 ：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰 ? Ⅲ 期 ：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道，現(xiàn)患者就屬于此期 ? Ⅳ 期 ：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道 壓瘡分期及各期臨床表現(xiàn)新知識(shí)（柴艷） 最新 NPUAP2022壓瘡分期將壓瘡分為： ? 可疑的深部組織損傷 ? Ⅰ 期 ? Ⅱ 期 ? Ⅲ 期 ? Ⅳ 期 ? 不明確分期 壓瘡分期及各期臨床表現(xiàn)新知識(shí)（柴艷） 1 可疑的深部組織損傷： ? 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害， 局部皮膚完整 但可出現(xiàn) 顏色改變 如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挕? ? 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。 引起壓瘡的第 2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話 ,壓力是將水管擠扁 ,而剪切力是將水管折彎 ,所以剪切力更易阻斷血流。 垂直 壓力 剪切力 摩擦力 損傷深層的皮膚 造成皮膚缺血性損害 損傷表皮
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