【正文】 與慢性心衰 急性心衰（ AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（ CHF）失代償，表現(xiàn)為肺水腫和／或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和／或周圍循環(huán)淤血的癥狀。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4 年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％ 7,9，許多研究已經(jīng)證實長期預(yù)后不良 13－ 15。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74 歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 7－ 10。 2020 年修訂版中已經(jīng)決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級，本指南使用同樣的方法。 ESC 指南涉及不同經(jīng)濟(jì)狀況的 49 個成員國，因此，一般避免有關(guān)基于花費(fèi)－效益的建議，國家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建 議的優(yōu)先執(zhí)行次序。 證據(jù)等級： A級：資料來自多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析； B級：資料來自單個隨機(jī)臨床試驗或大的非隨機(jī)研究； C級：資料來自專家共識文件和／或小的研究，回顧性研究，注冊登記。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點(diǎn)有分歧。 ESC 實踐指南委員會（ CPG）指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準(zhǔn)備工作。 近年來，歐洲心臟病協(xié)會（ ESC）和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會已經(jīng)制定了許多指南和專家共識文件，如果指南的制定過程沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證，這種泛濫就會使指南失去權(quán)威性和真實性，這就是 ESC和其它組織建議對指南進(jìn)行規(guī)范和發(fā)布的原因之一。 盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識文件的標(biāo)準(zhǔn)，最近對 1985~1998 年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識文件進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標(biāo)準(zhǔn)并未被遵守。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公開聲明，這些資料在 ESC 總部存檔。 Ⅱ a 類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實用／有效。 第一章 慢性心衰的診斷 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 6 頁 共 90 頁 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 本指南主要根據(jù) 1995 和 1997 年公布的診斷治療指南 2020 年修訂版 13，對有新資料的部分進(jìn)行更新，而其它部分不變或僅作有限改動?？紤]到有些措施在一些國家并不是所有適合的病人都能負(fù)擔(dān)得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國家政策和當(dāng)?shù)貙υ\斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。主要的結(jié)論或建議 用符號加以強(qiáng)調(diào)。與其它常見的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢。最近蘇格蘭提供的一個 1986～1995 年間心衰患者出院生存率的報告提示，隨著時間的推移，心衰的預(yù)后有所改善 16，瑞典和英國報道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù) 17,18。其它形式的 AHF 包括高血壓 AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。 （二）收縮性與舒張性心衰 在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個常見的伴隨癥狀。急性肺水腫的患者 LVEF 也可能正常 24,而 EF 正常的心衰患者的病理生理可能存 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 8 頁 共 90 頁 在差異。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和 /或冠心病，肥厚型心肌病是一個相對少見但很重要的病因。輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動，沒有明顯呼吸困難、疲乏等癥狀的患者 。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查等而作出。 表 1 心衰的定義 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 9 頁 共 90 頁 Ⅰ 心衰的癥狀（休息或活動時） 和 Ⅱ 心功能異常（收縮和／或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超聲心動圖）和（診斷可疑的患者） 和 Ⅲ 對針對心衰的治療發(fā)生反應(yīng) 所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ 和 Ⅱ 心功能異常、持續(xù)性心衰、通過治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見圖 1。 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 ? 心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷 在所有的患者中都必須認(rèn)真考慮心衰的病因和誘因或是否存在 對心衰的治療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對治療的可能影響做進(jìn)一步檢查。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常是心肌梗死的結(jié)果，是 75 歲以下心衰患者最常見的原因 31，多數(shù)患者具有明顯的收縮功能異常。 ? 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 存在心功能異常的患者，可由于對治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動脈夾層、感染、腎功能異常、藥物治療的副作用和攝入過多的液體 /鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識別任何存 在的可逆轉(zhuǎn)因素對心衰的治療都是非常重要的。 心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因 39。各種炎癥途徑的激活也對心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴(yán)重階段 44。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常 見。對心衰的臨床體征應(yīng)通過對患者的視診、觸診和聽診進(jìn)行仔細(xì)評估，遺憾的是臨床檢查常被實驗室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗減少。其它心衰體征的檢測需要較高的專業(yè)技能。如有心臟雜音，對其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可能是血液動力學(xué)變化引起的，在活動時可影響癥狀。 （二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度 ? 癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差 20,47，然而癥狀的存在，尤其是治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān) 53。NYHAⅠ 級的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確定診斷正在接受心 衰的治療。 表 2 NYHA 心功能分級 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁 共 90 頁 Ⅰ級：體力活動不受限，日常活動不引起疲乏、心悸或呼吸困難。 （三）心電圖 ? 心電圖（ ECG）正常提示 CHF 的診斷需慎重考慮 心衰病人常有 ECG 的變化，正常 ECG 對排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測值超過 90％ 61,63，另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁 Q 波和左束支阻滯是EF 降低的較好預(yù)測指標(biāo) 19。若同時存在心衰的癥狀和體征， ECG 異常對心衰診斷的價值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變化沒必要重復(fù)檢查 ECG。肺間質(zhì)和肺泡積液也是嚴(yán)重左室功能異常的可靠而重要的征象 70。 （五）血液學(xué)和生化檢查 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 90 頁 ? 推薦以下的實驗室檢查作為 CHF 患者常規(guī)診斷評價的一部分：全血細(xì)胞計數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括 CRP、 TSH、尿酸等。血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。肌酐清除率計算方法見表 3。尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。 表 3 肌酐清除率計算方法 Cockroft 和 Gault 法 331： 肌酐清除率（ ml/min） =(140年齡 )體重（ kg） ／血肌酐濃度（ μ mol/L） 女性數(shù)值減小 15％ sMDRD 法 329： 肌酐清除率（ ml/min） /= (血肌酐濃度 ) (年齡 ) 女性數(shù)值減小 25％ （六）利鈉肽 ? 某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是 BNP 和 NTproBNP 對心衰的診斷有幫助。多個良好控制的臨床研究已得出了診斷準(zhǔn)確性的明確證據(jù)，用BNP 作初步篩選而推薦到快速心衰通道診所的患者與有三個心臟病專家根據(jù)現(xiàn)有臨床資料制定的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性非常好，陰 性預(yù)測準(zhǔn)確性為 97％，陽性預(yù)測值亦高達(dá) 70％ 15,79。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺 血、高血壓 84和肺栓塞 85。 在考慮將 BNP 和 NTproBNP 作為輔助診斷手段時應(yīng)強(qiáng)調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡?，那么心衰不可能是引起癥狀的原因。 在當(dāng)今的臨床實踐中， BNP 和 NTproBNP 作為排除性檢查來除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動圖及其它更昂貴的心臟檢查。超聲心動圖也可以用來快速、半定量的評估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣的狹窄和反流、二尖瓣反流的分級；測定繼發(fā)性三尖瓣反流的速度用于估計肺動脈壓力。用任何方法對急性心肌梗死后和二尖瓣反流時 EF 的解釋都存在許多不確定因素。由于診斷方法的限制，第三個標(biāo)準(zhǔn)最難達(dá)到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素 38。舒張早期二尖瓣血流速度峰（ E）直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的負(fù)荷依賴性的 95,96；舒張早 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁 共 90 頁 期二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度（ E’）較少依賴于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān) 9799。 介于松弛受損和限制型充盈之間的患者的充盈模式表現(xiàn)為 E/A 和減速時間正常，即所謂的假性正常化充盈模式。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時間的變化而改變，重要的是 E’的絕對值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。肺靜脈逆向 A 波持續(xù)時間超過跨二尖瓣 A 波時間大于 30ms 是一個左室舒張末壓升高的指標(biāo) 107。在心衰患者的隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時 ，建議進(jìn)行超聲復(fù)查。雙相反應(yīng)表明血流儲備受損，有冬眠心肌存在。雖然每種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。注射釓 10－ 20 分鐘后顯像，可以識別反映急性梗死或慢性 疤痕的延遲增強(qiáng)區(qū)域 118。 絕對禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與CMR 相容性好 120。 與其它顯像技術(shù)相比 CMR 有許多優(yōu)點(diǎn)。在非侵入性冠脈評 價方面 CMR 不如快速電子束CT 技術(shù)。峰呼氣流速和 1 秒鐘用力呼氣量在 CHF 患者中降低，但在癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常 123。 （十）運(yùn)動試驗 ? 運(yùn)動試驗對臨床心衰的診斷價值有限，若沒有接受心衰治療而運(yùn)動試驗最大運(yùn)動量正?？梢耘懦乃ァ７搴难趿浚?VO2）＜ 10ml/kg/分為高?；颊撸?18ml/kg/分屬低?；颊摺?6 分鐘步行試驗在臨床試驗中得以廣泛應(yīng)用 130,131， 6 分鐘步行距離小于 300m可提供有用的預(yù)后信息，然而該試驗的臨床應(yīng)用價值尚不清楚。 心導(dǎo)管檢查 對急性心衰 /CHF 急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵Τ醪街委煕]有反應(yīng)的嚴(yán)重心衰患者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。對原因不明的頑固性心衰患者和有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。 （十二）除利鈉肽以外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 ? 不推薦在所有患者中因診斷和預(yù)后判斷目的而進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的檢查。而且，血漿去甲腎上腺素隨年齡而增加， 75 歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng) 133。 GESICA 試驗發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速患者心衰明顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高 134，但對 CHF－ STAT 和 PROMISE 研究多元分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對死亡率的預(yù)測無特異性。但其臨床價值尚需進(jìn)一步確定。其它疾病可能與心衰的癥狀和體征相似，或者使之加重，因此應(yīng)加以排除（表 4）。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。而且，一些方法學(xué)上的限制也削弱了許多心衰預(yù)后研究的作用。因此，目前的結(jié)果主要涉及已證實有左室收縮功能異常的患者。而且，參與心衰病理生理變化的生物系統(tǒng)的激活可以在病程的不同時期發(fā)生，故不同指標(biāo)的預(yù)后意義可因疾病的不同演變階段而變化。許多指標(biāo)對預(yù)后預(yù)測能力較弱也可能源于方法學(xué)的缺點(diǎn)，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時間短、多元分析中選擇指標(biāo)過少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)?，致使本?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價值作用者卻沒有產(chǎn)生 151－154。 神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于它們在心衰預(yù)后中的價值隨心衰的的惡化而降低 159。這對其它功能性參數(shù)也同樣適用，它們的意義不在于某一絕對數(shù)值，而在于隨急性干預(yù)和慢性治療而變化的能力 162。 傳統(tǒng)上認(rèn)為，心衰患者經(jīng)最佳治療，活動能力仍明顯下降為心臟不可逆性損害的指標(biāo)，是心臟移植的適應(yīng)癥 128,168。基因組和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾