【正文】 出血與血栓性疾病(j237。b236。ng) 的實(shí)驗(yàn)診斷,第一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,概 述,第二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,生理狀態(tài)下，血液在血管中不斷地流動(dòng)循環(huán)，即不溢出血管之外（溢出血管外稱為出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中稱為血栓(xu232。shuān)形成），這主要是因?yàn)檠簝?nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)，而這兩個(gè)系統(tǒng)又保持著動(dòng)態(tài)平衡的的緣故。,第三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,凝血、抗凝血和纖溶功能 的平衡作用是機(jī)體抵抗內(nèi)、外損傷(sǔnshāng)的基本組成部分 一旦這種平衡作用失衡，機(jī)體即會(huì)發(fā)生出血或血栓的形成,第四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,出血(chū xiě)、凝血和纖溶機(jī)制,血管壁 血小板 凝血因子 抗凝因子 纖維蛋白溶解(r243。ngjiě)系統(tǒng),相互間生理性平衡(p237。ngh233。ng)和調(diào)節(jié),第五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,生理性止血：包括(bāoku242。)三大因素 血管 血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纖溶成分 可起到有效的調(diào)節(jié)作用。,第六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血管壁： 生理狀態(tài)下，血管是一種無(wú)滲漏的密閉環(huán)路，有完整的管壁結(jié)構(gòu)、良好的管壁順應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)表面，具有重要的止血功能。此外，血管能釋放多種生物活性物質(zhì)，促進(jìn)凝血反應(yīng)和抗血栓形成，從而維持血液的流動(dòng)液態(tài)。構(gòu)成血管壁內(nèi)襯的內(nèi)皮細(xì)胞與流動(dòng)的血液緊密(jǐnm236。)接觸，可產(chǎn)生、釋放多種血栓與止血的調(diào)節(jié)物質(zhì)。,第七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,中膜層： 彈力纖維 、平滑肌、膠原 參與(cāny249。)血管收縮功能、含 TF、ADP,內(nèi)膜層： 內(nèi)皮細(xì)胞 、基底膜 PGIvWF、tPA、Fn、PAITM,外膜層： 結(jié)締組織(ji233。d236。zǔzhī) 血管壁與組織之間分界層,血管(xu232。guǎn)壁結(jié)構(gòu),第八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血管的止血作用(zu242。y242。ng) 主要是與血液流動(dòng)密切相關(guān)的內(nèi)膜層的止血作用，血管與血小板共同構(gòu)成止血所需初級(jí)血栓，完成機(jī)體的一期止血； 血管收縮是血管參與止血最快速的反應(yīng)，可直接引起血流減慢、血管損傷處的閉合、血管斷端的回縮以及出血的終止，這種反應(yīng)最快時(shí)僅需0.2秒左右。,第九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血管(xu232。guǎn)壁止血功能,增強(qiáng)收縮反應(yīng) 兒茶酚胺、血管(xu232。guǎn)緊張素、血栓烷A 5HT、ET1等活性物質(zhì)釋放,增高局部血黏度 內(nèi)凝系統(tǒng)(x236。tǒng)激活和激肽生成，血 管通透性增強(qiáng)，血漿外滲、血液濃縮血黏度增高,激活凝血系統(tǒng) 血管損傷，釋放組織因子，啟動(dòng)外 凝系統(tǒng)。激活凝血因子Ⅻ ,啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng),激活血小板 血管損傷后，血管內(nèi)皮下組分暴露， 使血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放，形成血小板血栓,第十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血管(xu232。guǎn)壁調(diào)控,神經(jīng)(sh233。njīng)調(diào)控 血管壁中的平滑肌受自主神經(jīng)支配,體液調(diào)控 內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素vWF、血管緊張素等活性物質(zhì)參與血小板黏附(ni225。nf249。)，活化的血小板釋放TXA 5HT等，使血管收縮。,第十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血小板激活 黏附(ni225。nf249。)、聚集,血小板血栓(xu232。shuān)（白色血栓(xu232。shuān)）,第一期 止血(zhǐ xu232。)完成,血流速減慢,小血管收縮,神經(jīng)、體液調(diào)節(jié),紅色血栓形成 （血凝塊）,激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng),封注瘡口,血管壁損傷,,,第十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血小板的止血(zhǐ xu232。)功能,血小板的止血作用和多種生理功能的基礎(chǔ)是血小板的活化。而循環(huán)(xnhu225。n)中的血小板 90 % 以上是靜息的，這保證了健康人不會(huì)因血小板過(guò)度活化而引起血栓性疾病。,第十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,若發(fā)生了出血或受到體內(nèi)外多種因素的影響，血小板可迅即活化，發(fā)生形態(tài)改變，在釋放出大量?jī)?nèi)容物的同時(shí)，血小扳表面也會(huì)表達(dá)一系列特殊成分。 血小板內(nèi)容物有很多，包括蛋白類和非蛋白成分。其中(q237。zhōng)有三種物質(zhì)只能在血小板內(nèi)生成： βTG、PFTXA2 一旦血漿中TXB2水平明顯增高，就預(yù)示著血小板活化。,第十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,電鏡下血小板超微結(jié)構(gòu)模擬(m243。nǐ)圖,Anatomy of a Platelet,第十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血小板的止血(zhǐ xu232。)功能,黏附功能 plt 黏附血管內(nèi)皮下暴露成分 聚集(j249。j237。)功能 plt 之間形成血小板團(tuán) 釋放反應(yīng) 在誘導(dǎo)劑的作用下釋放血小板內(nèi)容物 促凝功能 PF3參與Ⅸa Ⅷa – Ca2+ 復(fù)合物形成 血塊收縮功能 血小板伸出偽足向心性收縮 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,第十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血小板 衛(wèi)星(w232。ixīng)現(xiàn)象,第十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,凝血瀑布(p249。b249。)學(xué)說(shuō),Davis、Ratnoff,凝 血 機(jī) 制,血液凝固(n237。ngg249。)級(jí)聯(lián)反應(yīng),第十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,凝血因子 經(jīng)典(jīngdiǎn)12個(gè)、激肽原2個(gè) （HK、HMWK）,ViK 依賴(yīl224。i)的因子： Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,第十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,Ⅸ,Ⅹ,Ⅸa,Ⅹa,ⅨaⅧaCa2+PL,ⅩaⅤaCa2+PL,,組織(zǔzhī)因子（TF）,VII VIIa,Ca2+,外源性凝血途徑(tj236。ng) Extrinsic pathway,TF Ca2+VIIa,第二十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,Ⅻ,Ⅹ,Ⅹa,ⅨaⅧaCa2+PL,ⅩaⅤaCa2+PL,Ⅻa,Ⅺ,Ⅺa,,Ⅸ,Ⅸa,內(nèi)源性凝血途徑(tj236。ng) Intrinsic pathway,PK HMWK,Ca2+,Ca2+,VIIa,第二十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,ⅩaⅤaCa2+PL,凝血酶,凝血酶原,纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i) 多聚體 （二期止血）,ⅩⅢ a,ⅩⅢ,共同(g242。ngt243。ng)的凝血途徑 Comitant pathway,纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)原,纖維蛋白單體,Ca2+,第二十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,共同凝血過(guò)程分為(fēn w233。i)三期： 指從FⅩ的激活到纖維蛋白形成的過(guò)程 凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纖維蛋白形成期,第二十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,主要由一些天然抗凝因子來(lái)完成，它們對(duì)凝血的不同階段發(fā)揮重要的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使機(jī)體的凝血和抗凝處于(chǔy)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，并將凝血過(guò)程局限于受損部位,抗凝血機(jī)制(jīzh236。) anticoagulant system,體液(tǐy232。)抗凝,第二十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,①、抗凝血酶 (antithrombin, AT) : 是血漿最重要的抗凝物質(zhì)之一，主要(zhǔy224。o)在肝臟合成, 能滅活Ⅱa、Ⅸa、Xa 等 ②、TF途徑抑制物 (tissue factor pathway inhibitor , TFPI) 是外源性凝血途徑的抗凝物，主要由 內(nèi)皮細(xì)胞合成，能滅活Ⅶa、Ⅸa,第二十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,③、蛋白C ( PC )系統(tǒng) 組成： 蛋白C( PC )和蛋白C抑制物（ PCI ） 蛋白S( PS ) 血栓(xu232。shuān)調(diào)節(jié)蛋白( thrombomodulin,TM） PC和凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的TM結(jié)合后，由凝血酶激活 PC 成為 active PC ( APC)，APC是一種強(qiáng)抗凝劑,第二十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,PS 是 APC發(fā)揮(fāhuī)抗凝作用的輔因子 PCI 是 APC的天然抑制物,第二十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(x236。tǒng),肝細(xì)胞,清除(qīngch)促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）,清除(qīngch)活化的凝血因子,,細(xì)胞抗凝,吞噬、清除 攝取、滅活,第二十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血管內(nèi)皮細(xì)胞 具有強(qiáng)大(qi225。ngd224。)的抗凝作用,能提供光滑的帶負(fù)電荷的表面 能產(chǎn)生(chǎnshēng)抗凝物質(zhì) （ATIII, TFPI、PGI2 ) 促進(jìn)纖溶 對(duì)血管的舒縮作用 在激活或損傷時(shí)分泌促凝物質(zhì),第二十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,血液凝固是暫時(shí)的，傷愈后血凝塊將被纖溶系統(tǒng)清除(qīngch)，以保持血流通暢；一些不該發(fā)生凝血的場(chǎng)所，纖維蛋白的溶解更是刻不容緩 纖溶系統(tǒng)激活的中心環(huán)節(jié)是纖溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)使纖溶酶原激活為纖溶酶,纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)溶解機(jī)制 plasmin system,第三十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)。,1.組織型（tPA) 主要(zhǔy224。o)由內(nèi)皮細(xì)胞分泌， 某些細(xì)胞因子（如TNF?）促使內(nèi)皮細(xì)胞 釋放tPA。 2.尿激酶型(uPA) 主要由泌