【正文】 第一篇：2013年護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫。護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正,并在右上方簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。文書記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。我院歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：住院病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、出院小結(jié)、會診記錄、化驗(yàn)單、其他輔助檢查單、路徑知情同意書、路徑表、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、血氧記錄單、體溫單、知情同意書、入院護(hù)理評估單、健康教育計(jì)劃表、跌倒墜床評估、壓瘡評估、自理能力評估、拒收紅包記錄、新農(nóng)合查房記錄。上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。住院、歸檔病歷排序及頁碼標(biāo)注符合要求。1護(hù)理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。二、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、房間號、入院日期、住院號。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開填寫。07：00點(diǎn)呼吸書寫在下，11:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病危”、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量。(2)體溫超過38℃（℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時(shí)后復(fù)測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線?！婊蛳陆党^2℃，均需復(fù)測，并在右上角用紅筆注明復(fù)測符號“√”(3)新入院患者常規(guī)體溫、脈搏。以后每日15:00常規(guī)測量?！嬉陨厦?小時(shí)測1次至正常后連測4次。病危、特級護(hù)理的病人每4小時(shí)測體溫、脈搏1次。手術(shù)后病人每4小時(shí)測體溫、脈搏1次，連測3天。(4)在42—40℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間；42—41℃相應(yīng)時(shí)間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)等。下欄書寫要求：(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量體重時(shí)，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成0/2。(5)轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。三、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時(shí)醫(yī)囑記錄單。書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時(shí)間、內(nèi)容、停止日期和時(shí)間）、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時(shí)間）。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行每日查對，執(zhí)行時(shí)間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時(shí)間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標(biāo)注。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對一次，并有記錄。四、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、住院號等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措 施及效果、護(hù)士簽名等）。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個(gè)性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價(jià)。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級護(hù)理”或者“病?！睍r(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護(hù)理記錄單頁碼延續(xù)。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。書寫要求：(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間 段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到 下一班入量欄內(nèi)。(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示》宣布死亡》尸體護(hù)理》死亡小結(jié)。（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。五、入院患者護(hù)理評估單書寫內(nèi)容及要求入院患者護(hù)理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。書寫內(nèi)容(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4)評價(jià)日期及評價(jià)者簽名。書寫要求(1)入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。(2)入院患者護(hù)理評估單填寫要求無漏項(xiàng)。(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng)使用紅色筆個(gè)體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時(shí)間、長度等。(6)評估內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。六、住院患者健康教育評價(jià)單住院患者健康教育評價(jià)單記錄護(hù)士評價(jià)病人對健康知識和對疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進(jìn)行評價(jià)。書寫內(nèi)容(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護(hù)理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行?xiàng)目內(nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r(shí)間較長者，有特殊治療或檢查時(shí)，隨時(shí)宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實(shí)一次健康教育。(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。(8)組長對護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評價(jià)及簽名；護(hù)士長每周必須有一次跟蹤評價(jià)及簽名。（9）落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。七、手術(shù)患者護(hù)理交接單書寫內(nèi)容及要求手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，并與病房護(hù)士做好交接。書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。八、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士