【正文】 出血、血栓與止血檢測(cè) 第一頁(yè)，共九十頁(yè)。 提綱 Tests of t h r o m b u s a n d h a e m o s t a s i s 一 .止凝血根底理 論 二 .實(shí)驗(yàn) 室 檢驗(yàn) 工程 三 .檢驗(yàn)工程的選擇和應(yīng)用 第二頁(yè)，共九十頁(yè)。 目的和要求 ? 熟悉正常止血、凝血和纖溶機(jī)制 ? 掌握常用血管壁、血小板、凝血因子檢測(cè)的參考值及臨床意義 ? 一般了解抗凝物質(zhì)檢測(cè)和纖溶活性檢測(cè)的臨床意義 ? 了解出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)選用原那么和診斷步驟 第三頁(yè)，共九十頁(yè)。 血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血 生理止血－－動(dòng)態(tài)平衡 機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng) 凝血 血栓 抗凝 出血 第四頁(yè)，共九十頁(yè)。 凝血機(jī)制 血液止血過(guò)程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機(jī)體自身的防護(hù)，如免疫應(yīng)答、細(xì)胞的吞噬作用、激肽生成過(guò)程有關(guān)。 簡(jiǎn)單的說(shuō)，當(dāng)血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的根底上形成，穩(wěn)固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，防止形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。 第五頁(yè)，共九十頁(yè)。 影響血液凝固的 6個(gè)方面 ? ? ? ? ? ? 各系統(tǒng)相互制約 處于動(dòng)態(tài)平衡 保持血液流通 第六頁(yè)，共九十頁(yè)。 凝血因子 血小板 血管內(nèi)皮促凝功能 血流 抗凝蛋白 纖溶蛋白 血管內(nèi)皮抗凝功能 The Hemostatic Balance 出血 凝血 第七頁(yè)，共九十頁(yè)。 正常的止血和抗凝機(jī)制包括 ? 血管機(jī)制 ? 血小板機(jī)制 ? 凝血因子機(jī)制 ? 抗凝系統(tǒng)機(jī)制 ? 纖維蛋白溶解機(jī)制 第八頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢、出血 ?/停止 ? 內(nèi)皮細(xì)胞分泌 vWF、 Fn 促進(jìn) plt粘附 ? 釋放 TF 啟動(dòng)外源性凝血途徑 ? 暴露內(nèi)皮下膠原 ? 釋放 uPA 激活纖溶系統(tǒng) １．血管壁機(jī)制 促進(jìn)血小板粘附 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑 第九頁(yè)，共九十頁(yè)。 2. 血小板機(jī)制 ? 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 ? 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 ? 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集 (ADP,ATP,PF4等 )，增強(qiáng)血管收縮〔 TXA2,5HT等〕 ? 提供膜磷脂外表〔 PF3)，提供凝血反響介質(zhì) ? 促使血塊收縮〔血栓收縮蛋白〕，形成穩(wěn)固血栓 第十頁(yè)，共九十頁(yè)。 3． 凝血因子機(jī)制 血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固 ， 是由一系列血 因子參加的 、 復(fù)雜的酶促反響和分子聚合過(guò)程 。 目前公認(rèn)的凝血因子共 14個(gè) ， 按羅馬字命名的有 12個(gè) ， 以 及高分子量激肽原 (HMWK)， 激肽釋放酶原 (PK)。 正常情況下 ， 所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài) 。 編號(hào) 同義名 編號(hào) 同義名 因子 Ⅰ 纖維蛋白原 因子 Ⅱ 凝血酶原 因子 Ⅲ 組織因子 因子 Ⅳ Ca2+ 因子 Ⅴ 前加速素 因子 Ⅶ 前轉(zhuǎn)變素 因子 Ⅷ 抗血友病因子 因子 Ⅸ 血漿凝血激酶 因子 Ⅹ 斯圖亞特因子 因子 Ⅺ 血漿凝血激酶前質(zhì) 因子 Ⅻ 接觸因子 因子 ⅩⅢ 纖維蛋白穩(wěn)定因子 第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。 根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類(lèi)： 維生素 K依賴(lài)性因子： Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 接觸活化因子： Ⅻ 、 Ⅺ 、 HMWK 對(duì)凝血酶〔 Ⅱa 〕敏感因子： Ⅰ 、 Ⅴ 、 Ⅷ 、 ⅩⅢ 其他因子： Ⅲ 、 Ca2+ 除凝血因子 Ⅳ 為 Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì) 除凝血因子 Ⅲ 〔組織因子 TF〕、 Ⅳ 外，其余肝臟均能 合成 第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。 纖維蛋白原 纖維蛋白 第三階段 凝血酶原 凝血酶 第二階段 內(nèi)源性激活途徑 外源性激活途徑 凝血酶原激活物的形成 第一階段 根據(jù)凝血瀑布學(xué)說(shuō)，人體內(nèi)凝血分為 三個(gè)階段，兩個(gè)途徑〔內(nèi)源性、外源性〕 ： 第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。 經(jīng)典的凝血機(jī)制 第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。 Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅹ aⅤ aCa2+PF3 ⅩⅢ a Ⅻ a Ⅺ a Ⅸ a+Ⅷ a +PF3 Ⅹ Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOT Fibrin monomer Tissue factor〔 TF〕 Ⅶ Ⅶ a Ⅶ aTF Ca2+ Figure 3. COAGULATION CASCADE Ca2+ 內(nèi)源凝血途徑 Injury to vessel exposes collagen fiber 第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。 在共同凝血途徑中有兩步重要的正反響反響 〔 有效地放大了內(nèi) 、 外源凝血途徑的作用 〕 1〕 FⅩa 可反響激活因子 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅷ 、Ⅸ 。 2〕 FⅡa 可反響激活因子 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅷ 、 Ⅹ 、Ⅻ 和 Ⅱ 。 還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反響 ，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮 。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過(guò)來(lái)破壞FⅧ 和 FⅤ ， 這是正常凝血的負(fù)反響調(diào)節(jié) ，以防止不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度凝血 。 第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。 此外 ， Ⅻa 和 Ⅶa 也可分別自我激活 Ⅻ 和 Ⅶ ， 加速內(nèi)外凝血反響 。 在整個(gè)凝血過(guò)程中 ， 中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成 ， 一旦產(chǎn)生凝血酶 ， 即可加速凝血過(guò)程 ， 但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無(wú)限地?cái)U(kuò)大和長(zhǎng)期存在 ， 這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制 。 第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。 4. 抗凝系統(tǒng) 抗凝血蛋白質(zhì)〔酶〕對(duì)凝血因子的滅活，防止凝血過(guò)度。 抗凝血酶系統(tǒng) ： ATⅢ ，肝素 絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活 Ⅹ a、 Ⅸ a、 Ⅺ a、 Ⅻ a及凝血酶等 肝素能提高 AT的能力達(dá) 2024倍以上，提高 AT滅活 FXa的能力。 蛋白 C系統(tǒng)：蛋白 C、蛋白 S、血栓 /凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin ,TM) 使凝血因子 Va, VIIIa失活 。 TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝； TFPI(tissue factor pathway inhibitor) 組織因子途徑抑制物 抑制 VIIa/Xa 第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。 抗凝系統(tǒng) I II III IV V VII VIII IX X XI TFPI PS PC ATIII XIII 第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。 Tests of thrombus and haemostasis 根 底 理 論 1．抗凝血酶〔 antithrombin ， AT〕 占體內(nèi)總抗凝功能的 5067% II IIa Fibrinogen Fibrin FVIIIa/Ca2+/Phospholipid FVa/Ca2+/Phospholipid Antithrombin inhibition ATⅢ Pathway X Xa IX IXa XIa 第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 分解纖維蛋白〔原〕，去除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白〔原〕，使之降解成多種肽鏈碎片。 ? 組成 ? tPA:組織型纖溶酶原激活物 ? uPA:尿激酶型纖溶酶原激活物 ? PLG〔纖溶酶原〕 →PL〔纖溶酶〕 ? PAI1(纖溶酶原激活抑制物 1) ? α2AP〔 α2 –抗纖溶酶 ) ? 纖溶酶原的激活 ? 外激活途經(jīng)： tPA,uPA, ? 內(nèi)激活途徑： FⅫ a,FXIa, PK, FIIa 5.