抑郁障礙規(guī)范治療流程與不良反應(yīng)處理(已修改)
2025-01-23 20:58 本頁(yè)面
【正文】 抑郁障礙規(guī)范治療療程與不良反應(yīng)處理 方貽儒 心境或情感顯著而持久的改變 以低落為基本臨床表現(xiàn) ,可伴或不伴焦慮 伴有相應(yīng)的整體活動(dòng)水平 （ 思維和行為 ） 的改變 ， 嚴(yán)重者可以出現(xiàn)精神病性癥狀 ,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變 有反復(fù)發(fā)作的傾向 ， 間歇期完全緩解 定 義 ? 大約三分之一者從未診治 ? 大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視 ? 大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視 ? 被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá) 60% ? 綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅 10% 診治現(xiàn)狀 遺傳易感性 早期負(fù)性 生活事件 易損性表型 抑郁焦慮 From C. B. Nemeroff, 2023 生活事件 生命早期 成年 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)遞質(zhì)改變 CRH 系統(tǒng)功能過高 5HT和 NE系統(tǒng)功能不足 遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害 對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用 病因和發(fā)病機(jī)理 抑郁心境 ： ? 情緒低落 ? 愉快感缺失 ? 興趣索然 ? 焦慮 臨床表現(xiàn) 思維遲鈍 ： ? 話少 、 聲音低 ? 應(yīng)答緩慢 ? 自責(zé)自罪 、 ? 消極意念 動(dòng)作 、 行為 ： ? 明顯減少 ? 反應(yīng)遲鈍 ? 回避社交 ? 抑郁性木僵 臨床表現(xiàn) 生物學(xué)癥狀 ： ? 睡眠困難、如：早醒 ? 食欲減退 ? 體重下降 ? 性欲下降 ? 晝重夜輕 其他癥狀 ： ? 強(qiáng)迫、恐怖等 ? 幻覺、妄想等非特征性癥狀 臨床表現(xiàn) 認(rèn)知癥狀 ： ? 記憶下降 ? 注意力集中困難 ? 抽象思維困難等 自殺觀念和行為 ? 可在疾病開始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) ? 自殺常毫無征兆，突然發(fā)生十分意外 ? 病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來自殺 ? 2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為， 15%25%抑郁癥患者最終自殺成功 臨床注意點(diǎn) 病程特征 起?。壕徛l(fā)病 年齡：年齡 20～ 50歲 女性早于男性 發(fā)作性性病程 病程：抑郁 6～ 9月 預(yù)后： 15～ 20%慢性 ? 首次發(fā)作者 50%會(huì)再發(fā) ? 二次發(fā)作者 70%會(huì)再發(fā) ? 三次發(fā)作者 90%會(huì)再發(fā) ? 33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā) ? 54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā) ? 73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā) F32 抑郁發(fā)作 ? 三種不同形式的抑郁發(fā)作（輕度、中度、重度） ? 各種形式的典型發(fā)作，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失 ?常見癥狀 : 勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低 還有稍做事情即感覺明顯的倦怠 ICD10 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1） F32 抑郁發(fā)作 其它常見癥狀： ? 集中注意和注意的能力降低 ? 自我評(píng)價(jià)和自信降低 ? 自罪觀念和無價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有） ? 認(rèn)為前途暗淡悲觀 ? 自傷或自殺的觀念或行為 ? 睡眠障礙 ? 食欲下降 ICD10 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2） ? HAMD1 21及 24項(xiàng)三種版本 ? HAMD的大部分項(xiàng)目采用 5級(jí)評(píng)分（從 0到 4），少數(shù)項(xiàng)目采用 02分的 3級(jí)評(píng)分法 ? HAMD 17的劃界是： 24分以上為嚴(yán)重抑郁， 17分以上為中度抑郁， 7分以下為無抑郁癥狀 ? HAMD信度和效度很好，能夠評(píng)估精神運(yùn)動(dòng)性遲滯這類癥狀，文盲和癥狀嚴(yán)重的患者 漢密爾頓抑郁量表 ?藥物治療 ?心理治療 ?電抽搐治療 抑郁發(fā)作規(guī)范化治療 Kupfer. J Clin Psychiatry 1991。 52: 28. 嚴(yán) 重 程度 時(shí)間 急性期 6－ 8周 鞏固期 3－ 6月 維持期 長(zhǎng)短酌情 抑郁癥 治療的基本療程與 結(jié)局 ? 臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（ HAMD≤7），持續(xù) 6個(gè)月 ? 復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效， HAMD減分 率＞ 50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn) ? 復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有 效預(yù)防復(fù)發(fā) 概 念 ? 提高有效率和臨床治愈率 ? 最大限度地減少自殺率和病殘率 ? 提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正 意義上的治愈 ? 預(yù)防復(fù)發(fā) ? 治療的針對(duì)性 自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀 防治目標(biāo) 規(guī)范化治療流程 單一藥物治療 如 TCA 部分緩解 或無效 嚴(yán)重不良反應(yīng) 減藥或換藥 加 量 鞏固 46月 無效 有效 有效 換用 SSRI， 如無效換用 SNRI或 NaSSA 維持原劑量 ，時(shí)間視病情定 繼續(xù)治 療 換另一 T C A，如無效換用SSRI，
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