【正文】 實驗診斷課件教學牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院實驗診斷學教研室實驗診斷學教研室 第七章 臨床常用生物化學檢測4臨床生物化學檢測是實驗診斷學的重要組成部分，其主要內(nèi)容包括：4① 以物質(zhì)分類探討疾病時的生物化學變化 ,如糖尿病及其他糖代謝紊亂、血漿脂質(zhì)和脂蛋白代謝紊亂、電解質(zhì)代謝紊亂等。4② 以器官和組織損傷為主探討疾病時的生物化學變化，如內(nèi)分泌腺、心肌損傷相關的生物化學改變及代謝紊亂等。 4③ 臨床酶學及臨床治療藥物檢測等。4由于生物化學檢測項目不斷拓展。檢測手段不斷改進、檢測項目組合不斷完善，以及實驗室質(zhì)量管理體系的運用，不僅提高了生物化學檢測速度和結(jié)果的準確性，也為臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、預后判斷和指導治療提供了重要依據(jù)。 臨床常用生物化學檢測4第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測4第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測4第三節(jié) 血清電解質(zhì)檢測4第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白檢測4第六節(jié) 其他血清酶檢查4第七節(jié) 內(nèi) 分泌激素檢測本章重點、難點內(nèi)容及習題 第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 一、空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG)檢測 空腹血糖是診斷糖代謝紊亂的最常用和最重要的指標。標本不同 ,其檢測結(jié)果也不相同 ,其中以空腹血漿葡萄糖檢測較為方便 ,且結(jié)果也最可靠。 FBG易受肝臟功能、內(nèi)分泌激素、神經(jīng)因素和抗凝劑等多種因素的影響 ,且不同的檢測方法 ,其結(jié)果也不盡相同。 [參考值 ]① 葡萄糖氧化酶法 :－ ② 鄰甲苯胺法 :－ mmol/L [臨床意義 ]血糖檢測是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷糖尿病病情和控制程度的主要指標。 :FBG增高而又未達到診斷糖尿病標準時 ,稱為空腹血糖過高 (impaired fasting glucose)。FBG增高超過 癥 (hyperglycemia) 根據(jù) FBG水平將高血糖癥分為 3度 : ～ ～ FBG大于 。當 FBG超過 9mmol/L(腎糖閾 )尿糖即可呈陽性。 4(1)生理性增高：餐后 l－ 2h、高糖飲食、劇烈運動、情緒激動等。4(2)病理性增高： ① 各型糖尿病。 ② 內(nèi)分泌疾病 ,如甲狀腺功能亢進癥、巨人癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤和胰高血糖素瘤等。 ③ 應激性因素 ,如顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肌梗死、大面積燒傷、急性腦血管病等。 ④ 藥物影響，如噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、強的松等。 ⑤ 肝臟和胰腺疾病 ,如嚴重的肝病、壞死性胰腺炎、胰腺癌等。 ⑥ 其他 ,如高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和缺氧等。 :FBG低于 低 ,當 FBG低于 (1)生理性減低 :饑餓、長期劇烈運動、妊娠期等 39。 ① 胰島素過多，如胰島累用量過大、口服降糖藥、胰島 B細胞增生或腫瘤等39。 ② 對抗胰島素的激素分泌不足，如腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素缺乏39。 ③ 肝糖原貯存缺乏，如急性肝壞死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等39。 ④ 急性乙醇中毒39。 ⑤ 先天性糖原代謝酶缺乏 ,如 I、 Ⅲ 型糖原累積病等39。 ⑥ 消耗性疾病 ,如嚴重營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等39。 ⑦ 非降糖藥物影響 ,如磺胺、水楊酸、吲哚美辛等39。 ⑧ 特發(fā)性低血糖。(2)病理性減低： 二、口服葡萄糖耐量試驗 葡萄糖耐量試驗是檢測葡萄糖代謝功能的試驗,主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。 GTT有靜脈葡萄糖耐量試驗、口服葡萄糖耐量試驗?，F(xiàn)多采用 WHO推薦的 75g葡萄糖標準 OGTT，分別檢測 FPG和口服葡萄糖后 30min、 lh、 2h、 3h的血糖和尿糖。正常人口服一定量的葡萄糖后 ,暫時升高的血糖刺激了胰島素分泌增加 ,使血糖在短時間內(nèi)降至空腹水平 ,此為耐糖現(xiàn)象。當糖代謝紊亂時，口服一定量的葡萄糖后血糖急劇升高 ,或升高不明顯 ,但短時間內(nèi)不能降至空腹水平 (或原來水平 ),此為糖耐量異常或糖耐量降低。 ① 無糖尿病癥狀，隨機血糖或 FBG異常，以及有一過性或持續(xù)性糖尿者 ② 無糖尿病癥狀，但有明顯的糖尿病家族史 ③ 有糖尿病癥狀，但 FBG未達到診斷標準者 ④ 妊娠期、甲狀腺功能亢進癥、肝臟疾病時出現(xiàn)糖尿者 ⑤ 分娩巨大胎兒或有巨大胎兒史的婦女 ⑥ 原因不明的腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變OGTT的適應證有： ? [參考值 ] ①FPG － ② 口服葡萄糖后 30min～ lh,血糖達高峰 (一 般為 ～ ),峰值＜ ③2h 血糖 (2hPG)＜ ④3h 血糖恢復至空腹水平 ⑤ 各檢測時間點的尿糖均為陰性。? [臨床意義 ]OGTT是一種葡萄糖負荷試驗 ,用以了解機體對葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力 ,是糖尿病和低血糖癥的重要診斷性試驗。臨床上主要用于診斷糖尿病、判斷糖耐量異常、鑒別尿糖和低血糖癥 ,OGTT還可用于胰島素和 C肽釋放試驗。 ① 具有糖尿病癥狀， FPG＞ ②OGTT 血糖峰值＞ ，OGTT2hPG＞ ③ 具有臨床癥狀，隨機血糖＞，且伴有尿糖陽性者。臨床癥狀不典型者，需要另 1d重復檢測確診，但一般不主張做第 3次 OGTT。 :臨床上有以下條件者，即可診斷糖尿病 (耐量異常 )IGT:FPC＜ mmol/L，2hPG為 － ，且血糖到達高峰時間延長至 lh后，血糖恢復正常的時間延長至 2－ 3h以后，同時伴有尿糖陽性者為IGT。 IGT長期隨診觀察，約 1/3能恢復正常， l/3仍為 IGT， l/3最終轉(zhuǎn)為糖尿病。 IGT常見于 2型糖尿病、肢端肥大癥。甲狀腺功能亢進癥、肥胖癥及皮質(zhì)醇增多癥等。 FPG降低，口服葡萄糖后血糖上升也不明顯， 2hPG仍處于低水平狀態(tài)。常見于胰島 B細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、腺垂體功能減退癥。也可見于胃排空延遲、小腸吸收不良等。 :口服葡萄糖后血糖急劇升高 ,提早出現(xiàn)峰值 ,且大于 ,而 2hPG又低于空腹水平。常見于胃切除或嚴重肝損傷。由于胃切除后胃腸道迅速吸收葡萄糖或肝臟不能迅速攝取和處理葡萄糖而使血糖急劇增高 ,反應性引起胰島素分泌增高 ,進一步導致肝外組織利用葡萄糖增多 ,而使 2hPG明顯降低。 ① 功能性低血糖： FPG正常，口服葡萄糖后出現(xiàn)高峰時間及峰值均正常，但 2－ 3h后出現(xiàn)低血糖，見于特發(fā)性低血糖癥。 ② 肝源性低血糖： FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但 2hPG仍處于高水平，且尿糖陽性。常見于廣泛性肝損傷、病毒性肝炎等。 糖尿病及其他高血糖的診斷標準 四、血清 C肽檢測 C肽是胰島素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的與胰島素等分子的肽類物。 C肽不受肝臟和腎臟胰島素酶的滅活，僅在腎臟中降解和代謝。 C一肽與外源性胰島素無抗原交叉，見其生成量不受外源性胰島素的影響，檢測 c肽也不受胰島素抗體的干擾。因此，檢測空腹 C肽水平、 C肽釋放試驗可更好地評價胰島 B細胞分泌功能和儲備功能。 [參考值 ]o ① 空腹 C肽 :－ o ②C 肽釋放試驗 :口服葡萄糖后 30min－ lh出現(xiàn)高峰，其峰值為空腹 C肽的 5－ 6倍 [臨床意義 ]C肽檢測常用于糖尿病的分型診斷，且 C肽可以真實反映實際胰島素水平，故也可以指導胰島素用量的調(diào)整o o ① 胰島 B細胞瘤時空腹血清 C肽增高、 C肽釋放試驗呈高水平曲線o ② 肝硬化時血清 C肽增高 ,且 C肽 /胰島素比值降低 o ① 空腹血清 C肽降低，見于糖尿病o ②C 肽釋放試驗：口服葡萄糖后 lh血清 C肽水平降低，提示胰島 B細胞儲備功能不足。釋放曲線低平提示 1型糖尿??；釋放延遲或呈低水平見于 2型糖尿病o ③C 肽水平不升高，而胰島素增高，提示為外源性高胰島素血癥，如胰島素用量過多等。 五、糖化血紅蛋白檢測 糖化血紅蛋白 (GHb)是在紅細胞生存期間 HbA與己糖 (主要是葡萄糖 )緩慢、連續(xù)的非酶促反應的產(chǎn)物。當 HbA被糖基化后 ,由于血紅蛋白 β 鏈 N末端頡氨酸分子與葡萄糖等分子結(jié)合 ,而使其在血紅蛋白電泳中成為 HbA之前的快泳 HbA1組分 ,即 GHb。由于HbA所結(jié)合的成分不同 ,又分為 HbAla(與磷酰葡萄糖結(jié)合 )、 HbAlb(與果糖結(jié)合 )、 HbA1c(與葡萄糖結(jié)合 ),其中 HbA1c含量最高 ,占 60％ 80％ ,是目前臨床最常檢測的部分。由于糖化過程非常緩慢 ,一旦生成不再解離 ,且不受血糖暫時性升高的影響。因此， GHb對高血糖 ,特別是血糖和尿糖波動較大時有特殊診斷價值。 216。[臨床意義 ]GHb水平取決于血糖水平、高血糖持續(xù)時間 ,其生成量與血糖濃度呈正比。 GHb的代謝周期與紅細胞的壽命基本一致 ,故 GHb水平反映了近 2－ 3個月的平均血糖水平。 GHb增高提示近 2－ 3個月來糖尿病控制不良 ,GHb愈高 ,血糖水平愈高,病情愈重。故 GHb可作為糖尿病長期控制的良好觀察指標。糖尿病控制良好者 ,2－ 3個月檢測 1次 ,控制欠佳者 l－ 2個月檢測 1次。妊娠期糖尿病、 l型糖尿病應每月檢測 1次 ,以便調(diào)整用藥劑量。[參考值 ]HbA1c4％～ 6％， HbA15％ ～ 8％。 :HbA1＜ 8％，可排除糖尿?。?HbA1＞ 9％，預測糖尿病的準確性為 78％，靈敏度為 68％，特異性為 94％；HbA1＞ 10％，預測糖尿病的準確性為 89％，靈敏度為 48％，特異性為 99％。 :由于 GHb與氧的親和力強 ,可導致組織缺氧，故長期 GHb增高，可引起組織缺氧而發(fā)生血管并發(fā)癥。 HbA1＞10％，提示并發(fā)癥嚴重，預后較差。 :糖尿病高血糖 GHb水平增高，而應激性高血糖 GHb則正常。 第二節(jié)第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測一、血清脂質(zhì)檢測 血清脂質(zhì)包括膽固醇 (cholesterol)、甘油三酯 (triglyceride)、磷脂(phospholipid)游離脂肪酸 (free fatty acid,FFA)。血清脂質(zhì)檢測除了可作為脂質(zhì)代謝紊亂及有關疾病的診斷指標外 ,還可協(xié)助診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、肝硬化及吸收不良