(好)機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇(已修改)
2025-01-12 02:30 本頁面
【正文】 機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù)和通氣模式的選擇 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 董亮 機(jī)械通氣的應(yīng)用技術(shù) ? 機(jī)械通氣應(yīng)用的指征 ? 禁忌癥和相對禁忌癥 ? 呼吸機(jī)與患者的連接 ? 吸呼氣切換方式 ? 呼氣末正壓 ? 雙相狀態(tài)調(diào)定 機(jī)械通氣應(yīng)用的指征 機(jī)械通氣的目的在于： （ 1） 改善肺氣體交換：①糾正低氧血癥，②緩解急性呼吸性酸中毒； （ 2）緩解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲勞； （ 3）改變壓力 — 容量關(guān)系：①避免或逆轉(zhuǎn)肺膨脹不全，②改善肺順應(yīng)性，③避免進(jìn)一步的肺損傷； （ 4）容許肺和氣道的修復(fù)； （ 5）避免并發(fā)癥。 機(jī)械通氣應(yīng)用的指征 判斷是否行機(jī)械通氣時(shí)，如果呼吸衰竭一般治療方法無效者，可參考以下條件： （ 1）呼吸頻率大于 35～ 40次 /分或小于 6～ 8次 /分； （ 2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?； （ 3）呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙； （ 4）嚴(yán)重肺水腫； （ 5） PaO2小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； （ 6） PaCO2進(jìn)行性升高， pH動(dòng)態(tài)下降。 機(jī)械通氣應(yīng)用的指征 具體適應(yīng)癥： （ 1）肺部疾?。?COPD、 ARDS、 支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 （ 2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； （ 3）嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力； （ 4）心肺復(fù)蘇。 禁忌癥和相對禁忌癥 （ 1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者； （ 2）肺大皰； （ 3）低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者； （ 4）嚴(yán)重肺出血； （ 5） 缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 禁忌癥和相對禁忌癥 ? 判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： （ 1）動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)； （ 2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥； （ 3） 撤機(jī)的可能性； （ 4）社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素 。 呼吸機(jī)與患者的連接 1．鼻 /面罩 用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻 /面罩對保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。 2. 氣管插管 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長。 ： (1) 長期行機(jī)械通氣患者； (2) 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； (3) 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； (4) 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺 呼吸機(jī)與患者的連接 吸 呼切換方式 常見的方式 : 壓力切換 容量切換 時(shí)間切換 流速切換， 即吸氣達(dá)到預(yù)置的壓力、容量、時(shí)間或流速則轉(zhuǎn)為呼氣?，F(xiàn)代呼吸機(jī)可以是兩種以上方式的結(jié)合，如壓力 時(shí)間切換。 呼氣末正壓（ PEEP） 調(diào)定 ? 1. 使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 2. 一定水平的 PEEP， 通過對小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓（ PEEPi） 的對抗作用，有利于改善通氣。 3. 功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致， QS/QT降低， V/Q改善。 4. 彌散增加。 呼氣末正壓（ PEEP） 調(diào)定 PEEP過高除對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外 ，還使肺泡處于過度擴(kuò)張的狀態(tài) ， 順應(yīng)性下降 ， 持久會(huì)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損 ， 通透性增加 ，形成所謂的 “ 容積傷 ” （ volutrauma） 。 由此可見 ， PEEP的作用是雙相的 ， 臨床上應(yīng)根據(jù)氣體交換 、 呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測調(diào)節(jié) PEEP. 雙相狀態(tài)調(diào)定 ? 持續(xù)氣道正壓（ continuous positive airway pressure, CPAP） ? 氣道壓力釋放通氣 （ airway pressure release ventilation, APRV） ? 雙相正壓氣道通氣（ biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP） 持續(xù)氣道正壓 CPAP （ continuous positive airway pressure） ? （ 1） 定義： 持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） 應(yīng)用于有自主呼吸的患者 ， 在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。 應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量 ， 在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持 ， 因而患者需完成全部的呼吸功 。 ? CPAP在呼氣末給
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