【正文】 充血性心力衰竭的急診治療 一、為什么要講心衰 心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段， 6070%心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對(duì) AMI早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。 流行病學(xué)資料： 美國(guó)： %， 65歲 610%，五年生存率 70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。 中國(guó)： %（男 %，女 %） 北方： %， 南方： % 城市： %， 農(nóng)村： % 住院率： 20%， 死亡率： 40% 急診就診率： % 心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”過(guò)程，從左室功能受損（梗塞、炎癥、中毒和代謝障礙）到心衰的產(chǎn)生和惡化都持續(xù)進(jìn)展著，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)大和球形變伴收縮功能進(jìn)行性降低（即左室重塑），逐漸發(fā)展到心力衰竭，并使心衰不斷進(jìn)展直到終末階段。 心衰的發(fā)展過(guò)程中除神經(jīng)內(nèi)分泌的激活外，尚有多種細(xì)胞因子一起損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，促進(jìn)心肌細(xì)胞水平重塑。治療的目的不僅在于改善癥狀，更重視從無(wú)癥狀性心功不全向癥狀性心力衰竭轉(zhuǎn)變過(guò)程的干預(yù)。 心臟病防治過(guò)程 防發(fā)?。? 防患于未然； 防事件： 預(yù)防 ACS或腦卒中等可能致殘、 致死事件； 防后果： 發(fā)生 ACS后的早識(shí)別，挽救心肌、 挽救生命； 防復(fù)發(fā)： 亡羊補(bǔ)勞，為時(shí)不晚； 防心衰： 使慢性重病號(hào)回歸家庭回歸社會(huì)。 二、什么是心力衰竭 心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心臟泵血不能滿足全身組織代謝所需的臨床綜合征。 任何原因的初始心肌損傷引起心肌構(gòu) 與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低 下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟 病的嚴(yán)重階段。 心臟不能滿足代謝需要的血液或只能 通過(guò)增高充盈壓才能達(dá)到此目的的一種病 理生理過(guò)程。 三、心力衰竭的病因 從病理生理基礎(chǔ)而言，可分為： (一 ) 原發(fā)性心肌損害 (心肌衰竭 ) 1. 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及結(jié)締組織疾病所致的心肌損害導(dǎo)致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙：維生素 B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉樣變性。 (二 ) 心力衰竭 (泵衰竭、負(fù)荷過(guò)重 ) 1. 壓力負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等所致的收縮期阻抗增高的情況。 2. 容量負(fù)荷過(guò)重： (1) 瓣膜返流性病變：二閉、主閉、三閉。 (2) 心內(nèi)外分流性疾?。悍咳?、室缺、動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉。 (3) 血循環(huán)加速：如甲亢、慢性貧血、動(dòng)靜脈 瘺等。 四、哪些情況下易發(fā)生心衰： (誘因 ) 1. 感染； 2. 心律失常 (特別是房顫等室上性心動(dòng)過(guò)速 )； 3. 血容量增加； 4. 精神負(fù)擔(dān)：情緒激動(dòng)，精神壓力過(guò)重； 5. 心臟負(fù)荷加重：妊娠、分娩； 6. 合并甲亢、貧血、肺栓塞； 7. 氣候急劇變化； 8. 治療不當(dāng)：如洋地黃中毒，使用對(duì)心功能有抑制作用的藥物，如 β受體阻滯劑，奎尼丁、異搏定等。 五、心力衰竭的臨床類型 (一 ) 急性和慢性心力衰竭： 急性心衰以左心衰為常見(jiàn)，發(fā)病急，常有誘因，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 慢性心衰呈慢性經(jīng)過(guò)以右心衰或全心衰常，其間可有好轉(zhuǎn)和急性加重，大多伴有水鈉潴留、內(nèi)臟淤血和水腫。 (二 ) 按心力衰竭的發(fā)生部位： 1. 左心衰：特征是肺淤血。 2. 右心衰：特征是循環(huán)淤血。 3. 全心衰：上述二者皆有。 (三 ) 按功能來(lái)分： 1. 收縮性心力衰竭：特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大，收縮末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)降低。 2. 舒張性心力衰竭：特點(diǎn)是舒張期心室充盈受損，心室舒張末期容積減少，心室壓力的容積曲線向左上方移位。多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭： 收縮性 舒張性 發(fā)病例數(shù) 60%70% 30%40% 心衰病程 較長(zhǎng) 較短 心衰癥狀 多重心功 Ⅲ Ⅳ 多輕心功 Ⅱ Ⅲ 心臟 擴(kuò)大 正?；蛏源? 室壁 正常 增厚 射血分?jǐn)?shù) 45% 50% (四 ) 隱性和顯性心力衰竭： 1. 隱性心力衰竭 (無(wú)癥狀性心力衰竭 )：此時(shí)心肌細(xì)胞已存在或正在發(fā)生功能和 (或 )結(jié)構(gòu)損害，并且伴有明顯的心功不全的證據(jù)(器械或超聲心動(dòng)圖檢查提示 )，但臨床上缺乏心功不全的表現(xiàn)。 2. 顯性心力衰竭 (有癥狀性心力衰竭 )：心臟功能失代償，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 (五 ) 高心輸出量心力衰竭： 甲亢、組織缺血、重度貧血、動(dòng)靜脈瘺和腳氣性心臟病等。由于靜脈回流量均顯著增加，致使心臟舒張期充盈過(guò)度，心輸出量也相應(yīng)增加。之后，由于心臟前負(fù)荷的長(zhǎng)時(shí)間過(guò)重，或同時(shí)伴有心肌代謝的障礙，心臟不能搏出同靜脈回流量相等的血量，從而發(fā)生心力衰竭。此時(shí)的心輸出量仍可高出正常，但對(duì)組織需要來(lái)講已經(jīng)處于低水平。 (六 ) 難治性心力衰竭： 指病情嚴(yán)重，經(jīng)積極常規(guī)治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。 六、心力衰竭的診斷 （一）癥狀 1. 病因或 (和 )誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)： 呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血： 干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲 (肺泡和支氣管粘膜淤血所致 )粉紅色泡沫痰 (肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時(shí)血漿滲入肺泡所致 )。 2. 心排量減少導(dǎo)致組織血液灌注不足的臨床表現(xiàn) ：疲乏無(wú)力、頭昏失眠、尿少、皮膚蒼白或紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓或脈壓降低。(心排量減少時(shí)常伴有外周阻力增高，故動(dòng)脈壓可正常但脈壓減小 ) 3. 臟器慢性持續(xù)淤血水腫癥狀： 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、夜尿增多或少尿。 (二 ) 體征 1. 原有心臟病的體征 上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律， P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時(shí)可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。 2. 頸靜脈充盈怒張，肝腫大和壓痛，肝頸 征 +(心源性肝硬化后此征不明顯 )，低垂部 位水腫 胸腹水 (胸水：?jiǎn)蝹?cè)時(shí)以右為主，雙 側(cè)