保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析保險(xiǎn)學(xué)作業(yè)(已修改)
2025-01-08 11:44 本頁(yè)面
【正文】 保險(xiǎn)經(jīng)典案例分析 人生保險(xiǎn)案例 案例一 合同雙方均存在明顯的過(guò)失， 都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任 一、案例 2023年 6月 12日，投保人宋某 (時(shí)年 35歲 )為自己投保終身保險(xiǎn)，保額 10萬(wàn)元，年繳保費(fèi) 8 400元，繳費(fèi)期間 20年；附加住院醫(yī)療保險(xiǎn) 2萬(wàn)，受益人為其妻子和兒子。健康告知部分均作否認(rèn)回答，告知既往身體健康。被保險(xiǎn)人出具了某衛(wèi)生院的體檢報(bào)告，意見為“身體健康”。保險(xiǎn)公司遂以標(biāo)準(zhǔn)體承保，合同生效時(shí)間為 2023年 6月 20日。 2023年 5月 3日，宋某的妻子向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱宋某因身體不適三個(gè)月前到某市醫(yī)院檢查并住院，經(jīng)診斷為肝硬化，不治身故，故申請(qǐng)保險(xiǎn)金。 接到此案后，保險(xiǎn)理賠人員進(jìn)行了認(rèn)真的分析，發(fā)現(xiàn)一些疑點(diǎn)：（ 1）被保險(xiǎn)人購(gòu)買終身壽險(xiǎn)不足一年即出險(xiǎn)，是偶然嗎？（ 2）肝硬化是肝病變發(fā)展過(guò)程的終末階段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝類的疾病經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期演變而形成的慢性病。它的形成需要較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)有較長(zhǎng)的病史，不會(huì)突然爆發(fā)，而此案的發(fā)生顯得太過(guò)突然。 針對(duì)上述疑點(diǎn)，理賠人員隨即到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，得知被保險(xiǎn)人確系因身體不適入院治療，但既往無(wú)任何特殊病史，也沒(méi)有對(duì)被保險(xiǎn)人不利的主訴。公司理賠人員沒(méi)有輕易放棄，繼續(xù)深入到被保險(xiǎn)人居住地了解，到生活環(huán)境中調(diào)查訪問(wèn)。得知被保險(xiǎn)人曾于 2023年 5月向公安部門申請(qǐng)姓名變更，更改為現(xiàn)用名。至此案情發(fā)生重大轉(zhuǎn)折，以此為突破口再到其他醫(yī)院調(diào)查時(shí)，理賠人員終于發(fā)現(xiàn)幾份患者姓名為被保險(xiǎn)人原名的住院病例，其地址，聯(lián)系人均與此次出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人相同，由此可以證明病例既為被保險(xiǎn)人的。根據(jù)病例顯示被保險(xiǎn)人幾年前便被確認(rèn)患有病毒性肝炎，而不是像他在投保單上聲明的那樣為健康體。 據(jù)此，并依據(jù)《保險(xiǎn)法》第 17條第 2款規(guī)定：“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響投保人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同?！北ｋU(xiǎn)公司以投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)為由，于2023年 7月 3日做出拒賠且不退還保險(xiǎn)費(fèi)的決定。 受益人不服，將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求按合同約定給付保險(xiǎn)金。 庭審中，原告聲稱在辦理投保手續(xù)填寫相關(guān)表格時(shí)，代理人并沒(méi)有向他們進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，很多內(nèi)容他們都不知道，代理人就叫他們?cè)诤灻麢谥泻灻](méi)有詢問(wèn)他們“過(guò)去五年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”等問(wèn)題住過(guò)醫(yī)院。因此她認(rèn)為：“保險(xiǎn)公司在與投保人簽訂終身保險(xiǎn)合同時(shí)未盡說(shuō)明義務(wù)，明顯存在過(guò)失。況且保險(xiǎn)公司采用的是格式條款，根據(jù)《合同法》第 39條及《保險(xiǎn)法》第 17條規(guī)定，保險(xiǎn)公司的代理人不但不提請(qǐng)投保人注意免除或限制其責(zé)任的條款，也未對(duì)有關(guān)條款予以說(shuō)明，由此所產(chǎn)生的法律后果是該保險(xiǎn)合同中有關(guān)責(zé)任免除條款不能產(chǎn)生法律效力。同時(shí)，投保人不存在故意隱瞞事實(shí)、不履行如實(shí)告知義務(wù)的問(wèn)題?！钡鹊?。 被告保險(xiǎn)公司除陳述前面據(jù)賠的理由外，還提供了下列的佐證： （ 1）保險(xiǎn)人作為年收入僅 2萬(wàn)元的普通員工，家中又有妻子兒子需要撫養(yǎng)，居然每年花費(fèi) 8 400元來(lái)購(gòu)買保險(xiǎn)，作為保險(xiǎn)行業(yè)并不十分發(fā)達(dá)、人們保險(xiǎn)意識(shí)普遍較低的中國(guó)來(lái)說(shuō)，這點(diǎn)實(shí)在有違常理。 （ 2）保險(xiǎn)公司在簽訂合同時(shí)，可以說(shuō)是已經(jīng)盡到了說(shuō)明義務(wù)的。作為具有完全民事行為能力的投保人宋某親筆簽名，表示已認(rèn)可條款的免除責(zé)任，并應(yīng)對(duì)投保單的有關(guān)告知內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 （ 3）被保險(xiǎn)人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家醫(yī)院檢查并治療該病，但在投保單中對(duì)這一重大實(shí)事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。還制造出來(lái)體檢結(jié)果正常的報(bào)告。明顯被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司決定是否承保及以什么費(fèi)率方式承保。有騙保的嫌疑，嚴(yán)重違法了保險(xiǎn)合同的最大誠(chéng)信原則。 （ 4）被保險(xiǎn)人在 35歲這樣的年紀(jì)堅(jiān)持去戶籍部門更改姓名，且無(wú)特殊理由。這個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的不合理舉動(dòng)還發(fā)生在投保之前不久，這明顯含有逃避保險(xiǎn)公司將來(lái)進(jìn)行病史核查的動(dòng)機(jī)，意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。 法院最后判決：原告和被告雙方均存在明顯的過(guò)失，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，判定被告給付原告 5萬(wàn)元保險(xiǎn)金。 你如何看待此案例？ 答案要點(diǎn)： 當(dāng)事人存在的過(guò)失： 被保險(xiǎn)人：是屬于有意識(shí)的帶病投保，是一樁周密策劃的騙賠案。 保險(xiǎn)公司：保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中存在嚴(yán)重的過(guò)失。 判決結(jié)果的合理性及主要依據(jù)： 結(jié)果合理，這是一起典型的由代理人違規(guī)操作，核保人過(guò)失疏忽和投保人不如實(shí)告知引起的比較復(fù)雜的賠案。 主要依據(jù)：投保人不履行如實(shí)告知風(fēng)險(xiǎn)的情景，保險(xiǎn)公司在核保環(huán)節(jié)上存在很大的疏漏，才導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。 業(yè)務(wù)啟示： 保險(xiǎn)公司在代理人管理上存在很大的疏漏之處，應(yīng)加大核保風(fēng)險(xiǎn)控制。 投保人的體檢不能免除如實(shí)告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任。 某縣毛紡廠女工朱某，因戀愛(ài)受刺激，兩次自殺未遂，經(jīng)醫(yī)生診斷為“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并無(wú)異常行為，只是變得比以前更加郁郁寡歡，常常獨(dú)自苦苦思索，似有所想，偶爾流露出悲觀厭世的情緒。一個(gè)廠休日，朱某乘母親外出買菜之機(jī)，撕床單結(jié)成繩索，懸梁自盡。從失戀到死亡為時(shí)僅僅三個(gè)月。 經(jīng)查，三年前朱某投保了 20年期簡(jiǎn)易人身險(xiǎn) 10份，保險(xiǎn)金額 4 000元，每月保險(xiǎn)費(fèi)由縣保險(xiǎn)公司委托毛紡廠的財(cái)會(huì)人員從工資中扣除，其間并無(wú)欠交保險(xiǎn)費(fèi)的紀(jì)錄。朱某死后，她的母親以受益人的身份向保險(xiǎn)公司遞交了索賠申請(qǐng)，要求給付 4 000元的保險(xiǎn)金。 接到索賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司進(jìn)行了認(rèn)真的討論，認(rèn)為：朱某是一個(gè)正常人，因?yàn)樗苷Ｉ习?，有一點(diǎn)輕微的精神抑郁癥，并不影響她的思維能力，否則，她就不會(huì)選擇家中無(wú)人的時(shí)候自殺，并且作的有條不紊。朱某的這次自殺是前兩次自殺的繼續(xù)，是在總結(jié)前兩次自殺未遂經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的計(jì)劃周密的第三次自殺，有明確結(jié)束自己生命的企圖和動(dòng)機(jī)，所以屬于故意自殺。 案例二 人身保險(xiǎn)中的自殺案例 法院處理依據(jù)及結(jié)果： 按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，以死亡為
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