【正文】 醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn) 吳新成 2023630 LOGO 總體了解保險(xiǎn) ? 五險(xiǎn)合一，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、女工生育、養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)。統(tǒng)稱社會(huì)保險(xiǎn)。 ? 職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳 7%,個(gè)人 2%； ? 職工大病每人年 96元； ? 工傷保險(xiǎn)單位繳 1%,個(gè)人不繳； ? 女工生育保險(xiǎn)單位繳 %,個(gè)人不繳； ? 養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳 20%,個(gè)人 8%； ? 失業(yè)保險(xiǎn)單位 繳 %,個(gè)人 %； (3月 1日調(diào)整，原為單位 2%，個(gè)人 1%） ? 單位共繳納 %，個(gè)人繳 %。 LOGO 醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 離休干部醫(yī)療保險(xiǎn) ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) LOGO 城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的建立 LOGO 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn) ? 表 起付標(biāo)準(zhǔn) 住院次數(shù) 起付標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)甲等醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院 家庭病床 每一次 800 600 480 240 120 第二次 600 480 360 120 120 第三次及以后 480 360 240 120 120 LOGO 城鎮(zhèn)職工個(gè)人負(fù)擔(dān)及限額 醫(yī)療費(fèi)段 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等 級(jí) 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額 在職 退休 起伏標(biāo)準(zhǔn)以上至 10000元（含 10000元） 三級(jí)醫(yī)院 20% 15% 60000元 二級(jí)醫(yī)院 15% 10% 一級(jí)醫(yī)院 10% 5% 10000元經(jīng)上至最高支付限額 三級(jí)醫(yī)院 15% 13% 二級(jí)醫(yī)院 10% 8% 一級(jí)醫(yī)院 5% 3% LOGO 大病保險(xiǎn)（職工） ? 大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn) (即：大病保險(xiǎn) )， 每人每年繳費(fèi) 96元 。 ? 大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員共同繳納， 具體分組比例由各用人單位自行確定 。 ? 用于對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額 (封頂線 )以上部分的保險(xiǎn) 。 每人每年度最高可賠付到 20萬(wàn)元 。 ? 大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 90%， 個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%。 LOGO 大病保險(xiǎn)（職工）新政策 ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi) ， 參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 個(gè)人自付 （ 包括自費(fèi)和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 ） 3萬(wàn)元以上的部分 ， 按照下列比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以補(bǔ)助 （ 未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外 ） 。 ? 1. 個(gè)人自付 3萬(wàn)元以上 7萬(wàn)元以下 （ 含 7萬(wàn)元 ） 的部分 ， 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 50%； ? 2. 個(gè)人自付 7萬(wàn)元以上 11萬(wàn)元以下（含 11萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 60%； ? 3. 個(gè)人自付 11萬(wàn)元以上 15萬(wàn)元以下（含 15萬(wàn)元）的部分， ? 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 70%； ? 4. 個(gè)人自付 15萬(wàn)元以上的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 80%。 LOGO 大病保險(xiǎn)（職工）新政策 ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi) ， 參保人員患 20類重大疾病住院（ 含特殊疾病門診 ） 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn) 、 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇以及上述第二條規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助待遇后 ， 個(gè)人自付 3萬(wàn)元以下 （含 3萬(wàn)元 ） 部分中個(gè)人自負(fù) （ 指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 ， 按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 ） 累計(jì)超過(guò)上年度在崗職工社會(huì)平均工資 10%以上的部分 ， 由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 50%（ 未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外 ） LOGO 居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽表 （ 2023年 ） 人 員 年籌資 各級(jí)財(cái)政 個(gè)人繳費(fèi) 年度最高支付限額 標(biāo) 準(zhǔn) 補(bǔ) 助 基本 醫(yī)保 大病保險(xiǎn) 一 般 居 民 470 320 150 12萬(wàn) 25萬(wàn) 特 殊 群 體 各類學(xué)校學(xué)生及 18周歲以下未成年人 360 320 40 12萬(wàn) 25萬(wàn) 被征地農(nóng)民 360 320 40 12萬(wàn) 25萬(wàn) 優(yōu)撫對(duì)象和低收入家庭 60周歲以上的老年人 470 380 90 12萬(wàn) 25萬(wàn) 低保家庭的學(xué)生和兒童 350 350 個(gè)人不繳費(fèi) 12萬(wàn) 25萬(wàn) 重度殘疾的學(xué)生和兒童 350 350 個(gè)人不繳費(fèi) 12萬(wàn) 25萬(wàn) 低保 、 重度殘疾成年人 440 440 個(gè)人不繳費(fèi) 12萬(wàn) 25萬(wàn) LOGO 城鎮(zhèn)居民起付標(biāo)準(zhǔn) LOGO 城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例及限額 表 報(bào)銷比例及限額 人員類別 報(bào)銷比例 年度報(bào)銷限額 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 家庭病 床 特殊疾病 門診 城鎮(zhèn)居民 85%/80% 75%/70% 65%/60% 65%/60% 65%/60% 12萬(wàn)元 手足口病 無(wú)起付 ８０％ 順產(chǎn)實(shí)行定額補(bǔ)助 500元 難產(chǎn) 800元，剖宮產(chǎn) 1500元 2023年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保至 16萬(wàn) 2023年調(diào)整至 25萬(wàn) LOGO 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)（ 2023） ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi) ， 參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中 ， 屬統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分 ， 在統(tǒng)籌基金按比例支付后 ， 其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò) 8000元 以上的部分 ， 由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超過(guò)部分按 55%給予 二次報(bào)銷 。 參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ，在基本醫(yī)保及 “ 二次報(bào)銷 ” 支付后 ， 個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi) （ 含合規(guī) 、 合理的自費(fèi)部分 ） 超過(guò) 萬(wàn)元 以上的部分 ， 由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按 55%的比例給予 “ 再次報(bào)銷 ” ， 大病保險(xiǎn)資金年度個(gè)人最高支付限額為 25萬(wàn)元 。 ? 合規(guī) 、 合理的自費(fèi)部分是指： ， 直接用于患者基本治療的必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用； 、 搶救期間必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用 。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 提高學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障水平 ? 18周歲以下 （ 含 18周歲 ） 的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的 ， 住院時(shí)所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 ， 由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢?90%的比例支付 ， 個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi) ， 普通門診不設(shè)起付線 ， 進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按 50%（ 乙類費(fèi)用按 40%） 的比例報(bào)銷 ， 統(tǒng)籌基金最高支付限額為 300元 。 ? 新出生的嬰兒 ， 自出生之日起 3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的 ， 從繳費(fèi)當(dāng)日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底 ， 需于當(dāng)年 8月 1日 11月 30日另行繳納次年的醫(yī)保費(fèi) 。 參保繳費(fèi)時(shí)正在住院的 ， 當(dāng)次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍 。 ? 自出生之日起 3個(gè)月內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)的 ， 不能享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 鼓勵(lì)居民長(zhǎng)期參保 ? 大學(xué)生參加居民醫(yī)保年限 ， 可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限 。 ? 法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民 ， 以多種方式就業(yè)并參加職工醫(yī)保的 ， 其參加居民醫(yī)保 每 3年折算 1年職工醫(yī)保 繳費(fèi)年限 。 ? 參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿 5年 ， 醫(yī)?；饒?bào)銷比例提高 5個(gè)百分點(diǎn) ， 累計(jì)不超過(guò) 10個(gè)百分點(diǎn) 。 LOGO 統(tǒng)籌基金支付范圍 ? 一 、 住院醫(yī)療費(fèi) ? （ 一 ） 需住院施行手術(shù)治療的各科疾?。喊ńM織臟器的各種良性腫瘤 、 惡性腫瘤 、