【正文】 醫(yī)療保險政策培訓 吳新成 2023630 LOGO 總體了解保險 ? 五險合一，醫(yī)療保險、工傷保險、女工生育、養(yǎng)老保險和失業(yè)保險。統(tǒng)稱社會保險。 ? 職工醫(yī)療保險單位繳 7%,個人 2%； ? 職工大病每人年 96元； ? 工傷保險單位繳 1%,個人不繳； ? 女工生育保險單位繳 %,個人不繳； ? 養(yǎng)老保險單位繳 20%,個人 8%； ? 失業(yè)保險單位 繳 %,個人 %； (3月 1日調整，原為單位 2%，個人 1%） ? 單位共繳納 %，個人繳 %。 LOGO 醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ? 離休干部醫(yī)療保險 ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ? 商業(yè)醫(yī)療保險 LOGO 城鎮(zhèn)職工個人賬戶的建立 LOGO 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標準 ? 表 起付標準 住院次數(shù) 起付標準 三級甲等醫(yī)院 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 家庭病床 每一次 800 600 480 240 120 第二次 600 480 360 120 120 第三次及以后 480 360 240 120 120 LOGO 城鎮(zhèn)職工個人負擔及限額 醫(yī)療費段 醫(yī)療機構等 級 患者個人負擔比例 基本醫(yī)療保險限額 在職 退休 起伏標準以上至 10000元（含 10000元） 三級醫(yī)院 20% 15% 60000元 二級醫(yī)院 15% 10% 一級醫(yī)院 10% 5% 10000元經(jīng)上至最高支付限額 三級醫(yī)院 15% 13% 二級醫(yī)院 10% 8% 一級醫(yī)院 5% 3% LOGO 大病保險（職工） ? 大額醫(yī)療費補充保險 (即：大病保險 )， 每人每年繳費 96元 。 ? 大額醫(yī)療費補充保險基金由用人單位和參保人員共同繳納， 具體分組比例由各用人單位自行確定 。 ? 用于對超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 (封頂線 )以上部分的保險 。 每人每年度最高可賠付到 20萬元 。 ? 大病保險報銷比例為 90%， 個人負擔 10%。 LOGO 大病保險（職工）新政策 ? 一個醫(yī)療保險年度內 ， 參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 個人自付 （ 包括自費和符合基本醫(yī)療保險支付范圍按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用 ） 3萬元以上的部分 ， 按照下列比例由大額補充醫(yī)療保險費予以補助 （ 未參加大額補充醫(yī)療保險的除外 ） 。 ? 1. 個人自付 3萬元以上 7萬元以下 （ 含 7萬元 ） 的部分 ， 大額補充醫(yī)療保險補助 50%； ? 2. 個人自付 7萬元以上 11萬元以下（含 11萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助 60%； ? 3. 個人自付 11萬元以上 15萬元以下（含 15萬元）的部分， ? 大額補充醫(yī)療保險補助 70%； ? 4. 個人自付 15萬元以上的部分，大額補充醫(yī)療保險補助 80%。 LOGO 大病保險（職工）新政策 ? 一個醫(yī)療保險年度內 ， 參保人員患 20類重大疾病住院（ 含特殊疾病門診 ） 發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 在享受基本醫(yī)療保險 、 大額補充醫(yī)療保險政策規(guī)定的待遇以及上述第二條規(guī)定的醫(yī)療補助待遇后 ， 個人自付 3萬元以下 （含 3萬元 ） 部分中個人自負 （ 指符合基本醫(yī)療保險支付范圍 ， 按規(guī)定由個人承擔的醫(yī)療費用 ） 累計超過上年度在崗職工社會平均工資 10%以上的部分 ， 由大額補充醫(yī)療保險補助 50%（ 未參加大額補充醫(yī)療保險的除外 ） LOGO 居民醫(yī)療保險籌資標準及支付限額一覽表 （ 2023年 ） 人 員 年籌資 各級財政 個人繳費 年度最高支付限額 標 準 補 助 基本 醫(yī)保 大病保險 一 般 居 民 470 320 150 12萬 25萬 特 殊 群 體 各類學校學生及 18周歲以下未成年人 360 320 40 12萬 25萬 被征地農(nóng)民 360 320 40 12萬 25萬 優(yōu)撫對象和低收入家庭 60周歲以上的老年人 470 380 90 12萬 25萬 低保家庭的學生和兒童 350 350 個人不繳費 12萬 25萬 重度殘疾的學生和兒童 350 350 個人不繳費 12萬 25萬 低保 、 重度殘疾成年人 440 440 個人不繳費 12萬 25萬 LOGO 城鎮(zhèn)居民起付標準 LOGO 城鎮(zhèn)居民報銷比例及限額 表 報銷比例及限額 人員類別 報銷比例 年度報銷限額 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 家庭病 床 特殊疾病 門診 城鎮(zhèn)居民 85%/80% 75%/70% 65%/60% 65%/60% 65%/60% 12萬元 手足口病 無起付 ８０％ 順產(chǎn)實行定額補助 500元 難產(chǎn) 800元，剖宮產(chǎn) 1500元 2023年大病補充保險保至 16萬 2023年調整至 25萬 LOGO 城鎮(zhèn)居民大病補充保險（ 2023） ? 一個醫(yī)療保險年度內 ， 參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費用中 ， 屬統(tǒng)籌基金支付范圍內的部分 ， 在統(tǒng)籌基金按比例支付后 ， 其個人負擔部分超過 8000元 以上的部分 ， 由大額補充醫(yī)療保險對超過部分按 55%給予 二次報銷 。 參保居民個人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費用 ，在基本醫(yī)保及 “ 二次報銷 ” 支付后 ， 個人年度累計負擔的住院醫(yī)療費 （ 含合規(guī) 、 合理的自費部分 ） 超過 萬元 以上的部分 ， 由大病保險資金對超過部分按 55%的比例給予 “ 再次報銷 ” ， 大病保險資金年度個人最高支付限額為 25萬元 。 ? 合規(guī) 、 合理的自費部分是指： ， 直接用于患者基本治療的必需的藥品費用和診療項目費用； 、 搶救期間必需的藥品費用和診療項目費用 。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 提高學生兒童重大疾病醫(yī)療保障水平 ? 18周歲以下 （ 含 18周歲 ） 的城鎮(zhèn)居民和各類在校學生患白血病或先天性心臟病的 ， 住院時所發(fā)生的起付線以上進入統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費用 ， 由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按 90%的比例支付 ， 個人負擔 10%。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 一個醫(yī)療保險年度內 ， 普通門診不設起付線 ， 進入統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費用按 50%（ 乙類費用按 40%） 的比例報銷 ， 統(tǒng)籌基金最高支付限額為 300元 。 ? 新出生的嬰兒 ， 自出生之日起 3個月內參保繳費的 ， 從繳費當日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當年年底 ， 需于當年 8月 1日 11月 30日另行繳納次年的醫(yī)保費 。 參保繳費時正在住院的 ， 當次住院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用納入報銷范圍 。 ? 自出生之日起 3個月內未辦理參保繳費的 ， 不能享受當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇 。 LOGO 城鎮(zhèn)居民特殊規(guī)定 ? 鼓勵居民長期參保 ? 大學生參加居民醫(yī)保年限 ， 可計算為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限 。 ? 法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮(zhèn)居民 ， 以多種方式就業(yè)并參加職工醫(yī)保的 ， 其參加居民醫(yī)保 每 3年折算 1年職工醫(yī)保 繳費年限 。 ? 參保居民連續(xù)繳費每滿 5年 ， 醫(yī)?；饒箐N比例提高 5個百分點 ， 累計不超過 10個百分點 。 LOGO 統(tǒng)籌基金支付范圍 ? 一 、 住院醫(yī)療費 ? （ 一 ） 需住院施行手術治療的各科疾?。喊ńM織臟器的各種良性腫瘤 、 惡性腫瘤 、