【正文】 醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師培訓(xùn) ? ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況 ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定 ?醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師的管 ? 理和工作要求 ? ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況 ? 一、醫(yī)療保障制度 改革的必要性和艱巨性 ? （一）必要性： 原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制 度存在以下主要問(wèn)題，亟需用一種新型的保 障制度加以替代： 制度體系和管理措施已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的要求； 不合理醫(yī)療消費(fèi)和浪費(fèi)較多，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快； 保障辦法不科學(xué)：小病保障過(guò)度，大病保障不足，大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)重。 ? （二）醫(yī)療保障是世界性難題 人類最寶貴的財(cái)富是生命，因此，人們對(duì)醫(yī)療保障的需求永無(wú)止境。 疾病的風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，具有太多“不確定性”。 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制難度極高。 多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。 國(guó)企改革遺留的負(fù)面問(wèn)題，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革步履維艱。 人們的醫(yī)療消費(fèi)觀念不合時(shí)宜。 ? 二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施原則 ?；? 廣覆蓋 雙方繳費(fèi) 統(tǒng)帳結(jié)合 屬地管理 ? 本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（如中介機(jī)構(gòu)、事務(wù)所等）及其在職職工和退休人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) ? 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ? 一、參保人員： ? 中小學(xué)階段的學(xué)生 ? 未滿 18周歲的未入園、入學(xué)的少年兒童 ? 本市城鎮(zhèn)居民中男滿 60周歲、女滿 55周歲且戶口在本市滿 2年的人員 ? 其他未參加職工醫(yī)保、新農(nóng)合的居民。 ? 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ? 二、籌資標(biāo)準(zhǔn)： ? （一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年 230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助 60元，個(gè)人繳納 170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助 100元，個(gè)人繳納 130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助 200元，個(gè)人繳納 30元。 ? （二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年 90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助 40元，個(gè)人繳納 50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助 70元，個(gè)人繳納 20元。 ? 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ? 三、基本醫(yī)療待遇 ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)首次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：三級(jí)醫(yī)院 500元、二級(jí)醫(yī)院 400元、一級(jí)醫(yī)院 300元；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次住院的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：成年居民 3萬(wàn)元，未成年居民 5萬(wàn)元。 ? 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ? 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員，下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高 1000元。 ? 參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 60%、 55%、 50%. ? 參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿 3年，住院費(fèi)用支付比例提高 1個(gè)百分點(diǎn)，最高提高 5個(gè)百分點(diǎn)。 ? 參保人員經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等 4種規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按住院的標(biāo)準(zhǔn)支付。 ? 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ? 四、就醫(yī)管理 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理和協(xié)議管理。 ? 三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念 即國(guó)家在既定的社會(huì)政策下，通過(guò)立法手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)社會(huì)勞動(dòng)者患病需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度 。 ? 經(jīng)濟(jì)立法 勞動(dòng)立法 立法范疇 由自主經(jīng)營(yíng)的人民保險(xiǎn)公司自行經(jīng) 營(yíng)，圍繞合同管理，不涉及社會(huì)服 務(wù)。發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政不予彌補(bǔ)。 以各級(jí)政府主管社保的職能部門 及所屬的社保事業(yè)機(jī)構(gòu)為主體。 發(fā)生虧損時(shí)，財(cái)政承擔(dān)彌補(bǔ)責(zé)任。 管理體制 著眼于一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 著眼于長(zhǎng)期基本生活的保障 待遇水平 建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著“多投 多保，少投少保，不投不保”的原則 確定待遇水平，待遇給予付一般是一 次性的。 建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者 履行了為社會(huì)貢獻(xiàn)勞動(dòng)的義務(wù)， 并繳納了一定的費(fèi)用，就能享受 保險(xiǎn)待遇。 權(quán)利與義 務(wù)的關(guān)系 給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕一時(shí)的損失。 保障其基本生活，有利于維護(hù)社 會(huì)公平，保持社會(huì)穩(wěn)定。 保險(xiǎn)的 作用 自然人 勞動(dòng)者及其供養(yǎng)的直系親屬。 保險(xiǎn)對(duì)象 是人民保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng) 營(yíng)的一種保險(xiǎn)，是國(guó)家經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一 個(gè)方面，以自愿參保為原則，具有盈 利性質(zhì)。 是國(guó)家的一種社會(huì)政策和勞動(dòng)政 策，是通過(guò)國(guó)家或地方立法強(qiáng)制 執(zhí)行的，它是社會(huì)福利事業(yè)，具 有非盈利性質(zhì)。 屬性 商業(yè)保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn) 區(qū)別 四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別 ? 五、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 ? 多層次醫(yī)療保障 社會(huì)醫(yī)療救助 大額醫(yī)療費(fèi)救助 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之間的關(guān)系 個(gè)人醫(yī)療帳戶 住院及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇 個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用 普通門診醫(yī)療待遇 公務(wù)員 醫(yī)療補(bǔ)助 補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用 ? ?醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策規(guī)定 ? 一、統(tǒng)帳結(jié)合 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合 統(tǒng)籌基金 —— 為參保人住院及門診慢性病補(bǔ)助提供 —— 橫向互助共濟(jì) —— 大病醫(yī)療費(fèi)（住院、慢性?。?—— 聯(lián)網(wǎng)或手工結(jié)算 個(gè)人帳戶 —— 為參保人門診建立 —— 縱向積累 —— 門 (急）診基本醫(yī)療費(fèi) —— POS機(jī)刷卡劃扣 分開(kāi)管理，分開(kāi)核算， 劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任， 建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。 ? 基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金 統(tǒng)籌基金 個(gè)人帳戶 普通門（急） 診醫(yī)療費(fèi) 指定慢性病 門診醫(yī)療費(fèi) 住院醫(yī)療費(fèi) ? ? 城鎮(zhèn)職工以本人的繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿 45周歲的按 3％劃入， 45周歲及其以上的按 ％劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按 4％劃入。享受國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)助的人員，個(gè)人帳戶另外增加 2％。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡，并享受養(yǎng)老金待遇后方能建立個(gè)人帳戶。 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立 ? 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集 （一）成年居民（指一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民）按每人每年 230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中一般城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助 60元，個(gè)人繳納 170元；老年城鎮(zhèn)居民政府補(bǔ)助 100元，個(gè)人繳納 130元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助 200元，個(gè)人繳納 30元。 （二）未成年居民（指中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童）按每人每年 90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府補(bǔ)助 40元，個(gè)人繳納 50元；低保對(duì)象和重度殘疾人員政府補(bǔ)助 70元，個(gè)人繳納 20元。 ? ? 個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用 ? 專用于醫(yī)療，不提現(xiàn)、不挪用 ? 支付范圍： ? 1. 門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用 ? 2. 住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 ? 3. 持外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥或購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)非處方藥的費(fèi)用 個(gè)人醫(yī)療帳戶的管理 ? 個(gè)人醫(yī)療帳戶的查詢 勞動(dòng)保障 咨詢熱線 12333 持身份證或醫(yī)保卡 醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢 制卡銀行電話查詢 制卡銀行任一 營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)查詢 個(gè)人醫(yī)療帳戶注資情況及有關(guān)數(shù)據(jù) 個(gè)人醫(yī)療帳戶余額及消費(fèi)情況 ? 個(gè)人醫(yī)療帳戶的支取 ? 支取條件： ? 出國(guó)（境）定居 ? 將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌地區(qū)外 ? 死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額由未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或在本統(tǒng)籌區(qū)外的繼承人領(lǐng)取 ? 符合支取條件的，由單位經(jīng)辦人辦理有關(guān)支取手續(xù) ? 醫(yī)?？ü芾恚瓛焓? ? 卡的掛失 ? 遺失、損壞的，持本人身份證及到市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理掛失手續(xù) ? 掛失期間醫(yī)保待遇 ? 在門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人現(xiàn)金支付； ? 卡的繼續(xù)使用 ? 在變動(dòng)單位等情況下，醫(yī)?？衫^續(xù)使用，不需更換 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 ? 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后的其余部分和個(gè)體參保者繳納的醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶，用于支付參保人符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)及慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)。 ? 二、醫(yī)保待遇及就醫(yī)管理 ? 門診就醫(yī) ? 零售藥店購(gòu)藥或配藥 ? 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院就醫(yī)和結(jié)算 ? 轉(zhuǎn)診和異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理 ? 門診慢性病就醫(yī)和結(jié)算 ? 門（急）診就醫(yī)管理 ? 專人專用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡 市內(nèi)任何一間醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 付費(fèi)時(shí)出示醫(yī)保卡 個(gè)人帳戶金不能透支 ? 掛號(hào) 就診 交費(fèi)出示醫(yī)?？ǎ▊€(gè)人帳戶金或 現(xiàn)金） 檢查、治療、取藥 ? 門診就醫(yī)每次處方藥量