【正文】 機械通氣病人的護理 蔡景麗 上海梅山醫(yī)院 ICU 機械通氣分類 1 無創(chuàng)機械通氣：無須建立人工氣道的正壓 通氣，通過鼻罩或鼻面罩實施的機械通氣。 2 有創(chuàng)機械通氣：需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進行的機械通氣。 無創(chuàng)機械通氣（ NPPV） 一、 無創(chuàng)機械通氣概述 二、 NPPV臨床應(yīng)用 三、怎樣實施 NPPV 四、 NPPV并發(fā)癥 五、無創(chuàng)通氣的護理 一、無創(chuàng)機械通氣概述 ? 指無需建立人工通道（如氣管插管、氣管切開等）的機械通氣方法 。 定義 目的 ? 維持合適的通氣（排出 CO2） ? 減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧 ? 改善肺的氧合 ? 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 發(fā)展 NPPV的主要原因 ? 插管 /切開導(dǎo)致的不適 ? 慢性呼吸衰竭 ? 早期輔助通氣 ? 無創(chuàng)通氣輔助撤機 ? 連接方法 /呼吸機性能的改進 ? 研究工作經(jīng)驗的積累 NPPV的優(yōu)點 ?無需建立人工氣道 (避免相應(yīng)的并發(fā)癥 ) ?避免和減少鎮(zhèn)靜藥 ?痛苦少 ?生理性咳嗽 ?正常的吞咽，飲食 ?使用方便 無需建立人工氣道 ? 上呼吸道正常屏障功能的破壞 ? 上呼吸道損傷 ? 院內(nèi)感染（ VAP） 避免和減少鎮(zhèn)靜藥 ? 保持病人清醒、增加活動和交流、減少心理問題。 ? 增加自主吸氣能力，促進靜脈回流。 ? 保持咳嗽能力，促進排痰，減少肺不張，改善通氣 /血流比。 ? 減少對其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。 NPPV與 IPPV比較 NPPV IPPV 連接方法 面 /鼻罩 插管或切開 死腔 增大 減少 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 要求較高 要求稍低 吸氣相壓力 需較低 可較高 輔助通氣的保證 較低 較高 鎮(zhèn)靜藥物使用 謹(jǐn)慎使用 可以 病人舒適性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困難 容易 入睡后上氣道阻塞 有 無 NPPV和 IPPV比較 ? NPPV是非常有效的機械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣不是相互替代，而是 二、 NPPV臨床應(yīng)用 NPPV臨床應(yīng)用 ? 慢性疾?。? – 慢性阻塞性肺疾?。?COPD） – 限制性胸腔疾病 – 夜間低通氣 – 睡眠呼吸暫停綜合征 – 肥胖低通氣綜合癥 – 康復(fù)治療 – 神經(jīng)肌肉疾病 – 呼吸疲勞伴有的高碳酸血癥患者 NPPV臨床應(yīng)用 ? 急性疾病 – COPD急性發(fā)作 – 心源性肺水腫 – 手術(shù)后呼吸衰竭和肺不張 – 拔管后呼吸衰竭 – 各種疾病導(dǎo)致的輕－中度 ARDS – 存在高內(nèi)源性 PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性氣流阻塞）的患者 AECOPD應(yīng)用 NPPV ? COPD急性加重時 NPPV應(yīng)用指征： – 中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸 – 輕中度酸中毒（ ~） – 高碳酸血癥（ PaCO245~60mmHg) – RR≥25 次 /分 NPPV適應(yīng)癥 ? 適當(dāng)?shù)牟∪?,病情具有可逆性。 ? 患者需要呼吸支持： – 中重度呼吸困難； – 呼吸窘迫（ COPD患者 RR ＞ 24/分， CHF患者 RR＞ 30/分 ） ； – 輔助呼吸肌運用或矛盾呼吸； – 血氣分析紊亂（ pH＜ ， PaCO2＞ 45mm Hg或PaO2/FiO2＜ 200）。 NPPV禁忌癥 ? 絕對禁忌癥： – 心跳呼吸停止 – 自主呼吸微弱、昏迷 – 誤吸可能性高 – 合并其它臟器功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血 /穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等） – 近期氣道或食道術(shù)后 – 面部創(chuàng)傷 /術(shù)后 /畸形 – 不合作 NPPV禁忌癥 ? 相對禁忌癥： – 氣道分泌物多 /排痰障礙 – 嚴(yán)重感染 – 極度緊張 – 嚴(yán)重低氧血癥 (PaO2＜ 45mmHg)/嚴(yán)重酸中毒 (pH≤) – 近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者） – 嚴(yán)重肥胖 – 上氣道機械性阻塞 NPPV使用的時機 ? 就像所有的治療應(yīng)該越早越有效一樣， NPPV一樣需要在早期使用。 ? 一旦患者達到使用 NPPV的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該積極給予 NPPV治療 。 有效 積極的常規(guī)治療 NPPV 有創(chuàng)正壓通氣 常規(guī)撤機 NPPV輔助撤機 繼續(xù)使用 無效 1~2h后如無改善 （ PaCO2下降＜ 16%， pH ＜ ， PaO2≤40mmHg ） 三、怎樣實施 NPPV ? 選擇什么樣的呼吸機？ ? 如何選擇面罩？ ? 如何設(shè)置參數(shù)？ ? 單管路無創(chuàng)呼吸機 ? 雙管路回路無創(chuàng)呼吸機 無創(chuàng)機械通氣的呼吸機 僅用與無創(chuàng) 以無創(chuàng)為主，兼用有創(chuàng) 以有創(chuàng)為主，兼用無創(chuàng) ? 面罩類型： – 鼻罩（ Nasal Mask） – 口鼻罩（ Oronasal Mask） – 全臉面罩（ Total Face Mask ） – 鼻塞（一般用于新生兒和小兒） ? 其中 鼻罩 和 口鼻罩 是成人應(yīng)用最多的面罩類型。 鼻 罩 鼻 罩 口鼻罩 全臉面罩 鼻罩 vs 口鼻罩 優(yōu)點 缺點 鼻罩 吸入性危險較低 易清除分泌物 較低幽閉恐懼癥 容易說話 容易固定 較小死腔 由口漏氣 經(jīng)由鼻道阻力較高 鼻阻塞者 ， 效能低 刺激鼻子 .易流鼻水 口干 口鼻面罩/全面罩 對呼吸困難病患提供較好的通氣 經(jīng)口漏氣少 增加死腔 （ deadspace） 較難維持密閉 增加臉部壓瘡危險 幽閉恐懼癥較高 增加吸入性危險 不易說話與進食 較難固定 呼吸器無功能時有窒息危險 鼻罩 vs 口鼻罩 ? 鼻罩較口鼻罩有較好的耐受性，但是由于鼻罩容易從口腔漏氣，從而影響 NPPV的效能，所以患者張口呼吸或入睡后無法堅持閉嘴者，應(yīng)使用口鼻罩。 ? NPPV模式： – S/T – CPAP – PSV – PAV NPPV模式 ? CPAP：一個在基線壓力之上的自主呼吸 (基線壓力高于大氣壓力 ) 。在病人吸氣時可以不用另外增加壓力來減輕呼吸功。 ? 類似于 PEEP的作用。 ? 一般用于心衰或僅存在肺泡陷閉的患者。 NPPV模式 ? 在 S/T中，在呼氣末的基線壓力被稱為 EPAP，在呼吸時上升的壓力叫IPAP。 ? 即患者在吸氣時給予一個額外的吸氣壓，有利于減少患者吸氣做功和降低二氧化碳分壓。 ? S/T輔助 /時間模式 ? 特點： ① 允許自主呼吸觸發(fā) ② 有后備頻率，有最低的通氣保證 ③ 可增加潮氣量 參數(shù)： ① 頻率 (f)： 16 ～ 30次 /分 ② 吸氣時間