【正文】 1 第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂 第一節(jié) 酸堿物質(zhì)的來源及穩(wěn)態(tài) 一、體液酸堿物質(zhì)的來源（略） 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 當(dāng)體內(nèi)Ｈ ＋ 負(fù)荷增加時(shí)是靠各種緩沖系統(tǒng)及肺腎 的調(diào)節(jié)作用來維持體液的 pH相對穩(wěn)定 。 ［Ｈ ＋ ］ ↑ 細(xì)胞外液 緩 沖 （即刻） 細(xì)胞內(nèi)液 緩 沖 （３－４ｈ） Ｈ ＋ ＋ＨＣＯ － ３ →Ｈ ２ ＣＯ ３ ↓ Ｈ ２ Ｏ＋ＣＯ ２ （幾分鐘｝ 腎臟排Ｈ ＋ 回收 ＨＣＯ － ３ （３－５日） 體液緩沖系統(tǒng) 肺的調(diào)節(jié) 腎的調(diào)節(jié) 2 （一）體液的緩沖作用 １、細(xì)胞外液的緩沖作用 在細(xì)胞外液中有： NaHCO3／ H2CO３， Na2HPO4／ NaH2PO4， NaPr／ HPr ２、細(xì)胞內(nèi)液的緩沖作用 在細(xì)胞內(nèi)液中有： KHCO3／ H2CO3， K2HPO4／ KH2PO4， KPr／ HPr， KHb／ HHb， KHbＯ ２ ／ HHbO２ 在血漿和紅細(xì)胞中，分別以碳酸氫鹽緩沖對及血紅蛋白緩沖對，氧合血紅蛋白緩沖對為主，其中以碳酸氫鹽緩沖對的緩沖能力最強(qiáng)。 3 揮發(fā)酸： H2CO3 可以變成氣體的 CO2從肺排出體外，稱之為揮發(fā)性酸。 固定酸：不能由肺排出體外，必須由腎從尿中排出的酸性物質(zhì)，稱為固定酸。如 S042－ 、 HPO42－ 、 乳酸、有機(jī)酸。 體內(nèi)揮發(fā)酸主要由非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中的 Hb緩沖對緩沖。固定酸能被所有緩沖系統(tǒng)包括碳酸氫鹽和非碳酸氫鹽（ Buf－ ）所緩沖。 Buf－ HPO42－ Hb－ Pr－ 4 （二）肺在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 肺的調(diào)節(jié)作用是通過改變肺泡通氣量和 CO２ 排出量來實(shí)現(xiàn)的。 肺泡通氣量是受呼吸中樞的控制。延髓的呼吸中樞接受來自中樞化學(xué)感受器和外周化學(xué)感受器的信息。 ＰａＯ ２ ↓ ＰａＣＯ ２ ↑ 主、頸動(dòng)脈體 化學(xué)感受器 ＋ 呼吸中樞 化學(xué)感受器 呼吸加 深加快 肺泡通 氣量 ↑ ＣＯ ２ 排出 ↑ ↑＋ CSF［Ｈ ＋ ］ ↑ ↑ PaCO2↑ ［Ｈ ＋ ］ ↑ 5 （三）腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 腎主要調(diào)節(jié)固定酸，通過排泌 H＋ 和 NH3重吸收 HCO3－ 達(dá)到排酸保堿的作用。 １、近端腎單位的酸化作用（ HCO３ － 的重吸收） 在近曲小管上皮細(xì)胞的基側(cè)膜和管腔膜上各有轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或 稱載體，承擔(dān)離子轉(zhuǎn)運(yùn)。在基側(cè)膜上還有鈉泵，能主動(dòng)轉(zhuǎn) 運(yùn) Na＋ 。 近端腎單位的酸化作用是通過近曲小管Ｎａ ＋ －Ｈ ＋ 交換完成的。 Nａ ＋ － H＋ 交換的結(jié)果是伴有 HCO３ － 的重吸收。腎小 管上皮向管腔分泌 1moL的Ｈ ＋ ，也同時(shí)在血漿增加 1moL的HCO3－ ，即每進(jìn)行一次 H＋ － Nａ ＋ 交換，就有 一個(gè) HCO3－ 重吸收入血。見圖４－１。 6 近曲小管上皮細(xì)胞 集合管上皮細(xì)胞 腎小管腔 基側(cè)膜 管腔膜 管腔膜 基側(cè)膜 管周毛 細(xì)血管 管周毛細(xì)血管 Na＋ Na＋ Na＋ K＋ H＋ Cl－ H＋ ＋ H＋ H＋ HCO3－ H2CO3 CA CO2＋ H2O H＋ ATP 酶 Na＋ － K＋ ATP 酶 H2CO3 CA H2O ＋ CO2 HCO3－ HCO3－ ＋ H2CO3 CA CO2＋ H2O 圖 41 近曲小管和集合管泌 H＋ 、重吸收 HCO3－ 過程示意圖 7 ２、遠(yuǎn)端腎單位的酸化作用（磷酸鹽的酸化） 遠(yuǎn)端腎單位是由皮質(zhì)升支粗段末端的致密斑開始的，包括遠(yuǎn)曲小管、連結(jié)段和集合管。 遠(yuǎn)端腎單位的酸化作用是集合管閏細(xì)胞，又稱泌氫細(xì) 胞承擔(dān)的。見圖４－１。 遠(yuǎn)端腎單位泌Ｈ ＋ 到集合管腔后，可將管腔濾液中的堿性ＨＰＯ ４ ２－ ，變成酸性Ｈ ２ ＰＯ ４ － ，使尿液酸化，即磷酸鹽酸化。 H＋ ＋ HPO4２－ →H２ PO４ － 8 近曲小管上皮細(xì)胞 集合管上皮細(xì)胞 腎小管腔 基側(cè)膜 管腔膜 管腔膜 基側(cè)膜 管周毛 細(xì)血管 管周毛細(xì)血管 Na＋ Na＋ Na＋ K＋ H＋ Cl－ H＋ ＋ H＋ H＋ HCO3－ H2CO3 CA CO2＋ H2O H＋ ATP 酶 Na＋ － K＋ ATP 酶 H2CO3 CA H2O ＋ CO2 HCO3－ HCO3－ ＋ H2CO3 CA CO2＋ H2O 圖 41 近曲小管和集合管泌 H＋ 、重吸收 HCO3－ 過程示意圖 9 遠(yuǎn)端腎單位與近端腎單位酸化作用有什么不同？ ① 遠(yuǎn)端腎單位Ｈ ＋ 的排泌是由管腔膜Ｈ ＋ －ＡＴＰ酶泵介導(dǎo)的，近端腎單位Ｈ ＋ 的排泌是由管腔膜 Ｎａ ＋ －Ｈ ＋ 交換轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白完成的。 ②遠(yuǎn)端腎單位泌Ｈ ＋ 不能轉(zhuǎn)運(yùn)Ｎａ ＋ ，近端腎單位泌Ｈ ＋ 同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)Ｎａ ＋。 ③遠(yuǎn)端腎單位ＨＣＯ ３ － 重吸收是由基側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以ＣＩ － — ＨＣＯ ３ － 交換方式逆向轉(zhuǎn)運(yùn)完成的。而近端腎單位ＨＣＯ ３ － 是由基側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白以 Ｎａ ＋ －ＨＣＯ ３ － 同向轉(zhuǎn)運(yùn)至血循環(huán)的。 10 NH4+的排出（銨鹽的形式） 近曲小管上皮細(xì)胞是產(chǎn)生的ＮＨ ４ ＋ 的主要場所。見圖 42 。 隨著酸中毒的加重，不僅近曲小管泌ＮＨ ４ ＋ 增加集合管泌 ＮＨ ３ 也可增加并與尿中Ｈ ＋ 結(jié)合成ＮＨ ４ ＋ ，ＮＨ ４ ＋ 在管腔中與ＣＩ － 結(jié)合形成ＮＨ ４ ＣＩ，從尿中排泄，即銨鹽的形成。可見 ＮＨ ４ ＋ 的生成和排出是 pH依賴性的，酸中毒越嚴(yán)重，尿排ＮＨ ４ ＋ 量越多。 總之， ＨＣＯ ３ － 的重吸收，磷酸鹽的酸化，銨鹽的形成 是腎臟排酸保堿功能的三個(gè)基本環(huán)節(jié) 。腎對酸堿平衡的調(diào)節(jié)是通過腎小管細(xì)胞上述活動(dòng)實(shí)現(xiàn)的。 11 近曲小管上皮細(xì)胞 集合管上皮細(xì)胞 腎小管腔 基側(cè)膜 管腔膜 管腔膜 基側(cè)膜 管周毛 細(xì)血管 管周毛細(xì)血管 Na＋ N