水電解質酸堿平衡紊亂診療(已修改)
2025-07-02 01:32 本頁面
【正文】 . .. . ..水電解質酸堿平衡紊亂診療概述 血漿中陽離子是Na、K、Ca、Mg，其中以Na含量最高，約占陽離子總量的90%以上，對維持細胞外液的滲透壓、體液的分布和轉移起著決定性的作用。其他的陽離子含量雖少但卻有特殊的生理功能；細胞外液的主要陰離子以Cl和HCO3為主二者除保持體液的張力外，對維持酸堿平衡有重要作用。 細胞內中的陽離子有K、Mg和Na，含量以前兩種為多，而Na只占少量。細胞內液陰離子磷酸鹽和蛋白質為主，HCO3和硫酸根只占少量，而Cl只在少數組織細胞內微量存在。 由于測定細胞內電解質含量很困難，所以臨床都以細胞外液的血漿或血清的電解質含量作為診療的參考依據。 體液中陰離子總數與陽離子總數相等，并保持電中性。血漿中Cl、HCO3總和與陽離子Na濃度之間保持有一定比例關系，即：Na=HCO3+Cl+12（10）mmol/L。各體液滲透壓均處于同一水平，即摩爾滲量為294～296mOsm/L；理論滲透壓為756～760kPa。 電解質與血漿晶體滲透壓：根據血漿鉀、鈉、葡萄糖、尿素的濃度可計算出：血漿晶體滲透壓=2（Na + K）+葡萄糖+尿素。 電解質項目 鈉、氯 是細胞外液中主要陽離子和陰離子，每公斤體重約含鈉60mmol/L，若體重為70公斤體內含鈉總量為4200mmol/L。體內鈉約50%分布于細胞外液，40%存于骨骼，10%存在于細胞內。機體通過膳食及食鹽形式攝入鈉和氯，一般攝入Na量大于其需要量，所以通常人體不會缺鈉和缺氯。Na、Cl主要從醫(yī)學教育網收集整理腎排出，腎排鈉量與食入量保持平衡。腎對保持體內鈉含量有很重要的作用。當無鈉攝入時，腎排鈉減少甚至不排鈉。以維持體內鈉的平衡。腎對鈉的排出特點是“多入多出，少入少出，不入不出”。 鈉代謝的調節(jié)：鈉代謝的調節(jié)主要通過腎臟，調控鈉排出的因素有： 1）球一管平衡：腎小管重吸收的鈉與腎小球濾過的鈉成比例。 2）腎素一血管緊張素一醛固酮系統：此系統是調控水鹽代謝的重要因素，當血容量降低、血壓下降時，腎素分泌增多。腎素（腎小球旁器合成）分解血管緊張素原（產自肝臟），從而形成血管緊張素Ⅰ，后者在ACE（血管緊張素轉換酶，來自血管內皮細胞，肺部最多）的作用下形成血管緊張素Ⅱ（AGⅡ），AGⅡ在氨基肽酶的作用下，轉變?yōu)锳GⅢ，AGⅡ和AGⅢ皆有很強的生物活性。主要作用是刺激醛固酮分泌，醛固酮作用于腎小管重吸收鈉并排出鉀和氫（保鈉排鉀）。 3）對鈉代謝有調節(jié)作用的其他內分泌激素有：抗利尿激素、糖皮質激素、甲狀腺素、甲狀旁腺素和心鈉素等。 鈉平衡紊亂：鈉離子是細胞外液含量最高的陽離子，對保持細胞外液容量、調節(jié)酸堿平衡、維持正常參透壓和細胞生理功能有重要意義。體內可交換的鈉總量是細胞外液滲透壓的主要決定因素，通過滲透壓作用可影響細胞內液。 細胞外液鈉濃度的改變可由水、鈉任一含量的變化而引起，故鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂。水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。 ?。?）低鈉血癥：血漿鈉濃度降低，小于130mmol/L稱為低鈉血癥；血漿鈉濃度是血漿滲透濃度（Posm）的主要決定因素，所以低鈉血癥通常是低滲透濃度的反映，又稱低鈉性低滲綜合征。 Posm降低導致水向細胞內轉移，使細胞內水量過多，這是低鈉血癥產生癥狀和威脅生命的主要原因。血漿鈉濃度并不能說明鈉在體內的總量。 低血鈉可見于攝入少（少見），丟失多、水絕對或相對增多。是一個復雜的水與電解質紊亂。原因很多，可分為腎性和非腎性原因兩大類。 腎性原因：腎功能正常情況下，機體很少是因為攝鈉過少引起低鈉血癥的，因為腎臟有較強的保鈉能力，腎功能損害而引起低鈉血癥的有因滲透性利尿、腎上腺功能低下以及急、慢性腎功能衰竭等情況。 非腎性原因：可見于嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等疾病過程，除丟失鈉外，還伴有不同比例的水的丟失。低鈉血癥使細胞外液滲透壓下降，水分向細胞內轉移，進而出現細胞水腫，嚴重者有可能出現腦水腫和消化道紊亂。 假性低鈉血癥：由于血漿中一些不溶性物質和可溶性物質的增多。使單位體積的水含量減少，血鈉濃度降低（鈉只溶解在水中），引起低鈉血癥，前者見于高脂蛋白血癥（血脂10g/L）、高球蛋白血癥（總蛋白100g/L如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、干燥綜合征）；后者見于靜脈注射高張葡萄糖或靜脈滴注甘露醇以后。 （2）高鈉血癥：主要見于水的攝入減少（如下丘腦損害引起的原發(fā)性高鈉血癥）、排水過多（尿崩癥）、鈉的潴留（原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征）。 缺水和缺鈉概述缺水和缺鈉在外科臨床上非常之常見。因機體內水和鈉的關系非常密切，故缺水和缺鈉是同時存在的。不同的類型其病理生理變化和一些臨床表現也各不相同，治療前應加以鑒別。病因可由于多種原因導致攝入不足或丟失過多而引起。缺水和缺鈉的原因不同，其程度上也各有不同，臨床上分為三種類型：水和鈉的等滲液體喪失稱為等滲性
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