復(fù)雜水、電解質(zhì)紊亂治療(已修改)
2025-06-07 06:10 本頁面
【正文】 復(fù)雜水、電解質(zhì)紊亂 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 魯 曉 杰 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 － 鈉泵與氫－鉀競爭 ? 鈉泵的作用主要是維持細(xì)胞內(nèi)高鉀和細(xì)胞外高鈉 ? 一般情況下 3個 Na+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外伴隨 2個 K+和 1個 H+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi) ? 細(xì)胞外 K+濃度升高 或細(xì)胞內(nèi) Na+濃度升高 激活鈉泵 ? 其他因素：胰島素、兒茶酚胺激活鈉泵，但較弱。 ? 代謝障礙、 Mg2+缺乏 ，將導(dǎo)致鈉泵活性減弱，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)高鈉和低鉀，低鈉血癥和高鉀血癥 2K+ 3Na+ 1H+ 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 － 鈉泵與氫－鉀競爭 ? 在 K+和 H+濃度變化不平衡的情況下發(fā)生 H+－ Na+和K+－ Na+競爭，同時轉(zhuǎn)移的總量也發(fā)生變化，該過程較緩慢，需 10余 h完成。 ? Na+、 K+借助濃度梯度在細(xì)胞內(nèi)外的彌散實(shí)質(zhì)是主動轉(zhuǎn)移的對立面，即 Na+、 K+彌散增加，實(shí)質(zhì)是鈉泵活性減弱和主動轉(zhuǎn)運(yùn)減少。 ? 在實(shí)際應(yīng)用時，經(jīng)常將彌散和主動轉(zhuǎn)移混淆。 ? 上述反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，進(jìn)入小管液的離子隨尿液排除體外，調(diào)節(jié)體內(nèi)離子的含量，約 72h后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱為腎功能代償。 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 － 氯離子轉(zhuǎn)移 ? 生理情況下發(fā)生在紅細(xì)胞內(nèi)外，伴隨 HCO3 的反向移動，從而保持細(xì)胞內(nèi)外的滲透平衡和細(xì)胞內(nèi)外兩個區(qū)域的電中性，并最終達(dá)到運(yùn)輸 CO2的目的，該過程發(fā)生迅速。 ? 類似的反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，但進(jìn)入小管腔的離子隨尿液排除體外，從而調(diào)節(jié) HCO3和 CL的含量，該過程較緩慢， 72h后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱為腎功能代償 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律 － 電中性定律 ? 細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度可以不平衡而產(chǎn)生電位差，但兩個區(qū)域內(nèi)的正負(fù)電荷數(shù)一般是相等的，從而保持電中性。 ? 酸堿物質(zhì)實(shí)質(zhì)也是一種電解質(zhì)，即 H+帶正電荷，HO帶負(fù)電荷，也必須遵守電中性原理。 ? 任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降。 ? 上述關(guān)系涉及一般電解質(zhì)離子 (Na+、 K+、 CL)和HCO H+等酸堿離子，故不僅影響電解質(zhì)平衡，也影響酸堿平衡，即不僅電解質(zhì)離子相互影響，電解質(zhì)平衡和酸堿平衡相互影響。 ? 急性離子轉(zhuǎn)移僅導(dǎo)致一般電解質(zhì)離子和酸堿離子濃度的變化，但機(jī)體總量不變；慢性離子轉(zhuǎn)移時，則血濃度和機(jī)體總含量都會發(fā)生變化。 ? 容易忽視離子之間的必然聯(lián)系，經(jīng)常是缺什么補(bǔ)什么、多什么去什么，結(jié)果導(dǎo)致復(fù)合性離子紊亂或頑固性離子紊亂的出現(xiàn)。 與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－總結(jié) 鈉的代謝 鈉的代謝 ? Na+主要來源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。 ? 各種消化液的含鈉量和不同情況下差別較大。 ? 鈉在體內(nèi)的分布主要在細(xì)胞外液和骨骼 ? 可交換鈉參與機(jī)體的代謝調(diào)節(jié) ? 鈉代謝的調(diào)節(jié)主要通過腎臟，且調(diào)控作用非常強(qiáng)大，但有一定的滯后作用。 ? 在鈉負(fù)荷加重時，每日可從腎臟排鈉達(dá)幾十克，在體內(nèi)缺鈉時，可僅排出數(shù)十毫克。 鈉在體內(nèi)的分布 部位 占總鈉％ g MEq 可交換鈉 (％ ) 可交換鈉 (mEq) 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 骨骼 44 9 47 1,721 352 1,839 100 100 45 全部 全部 827 合計(jì) 100 90 3,912 74 2900 腎臟對鈉調(diào)節(jié) ? 調(diào)控作用非常強(qiáng)大 ? 調(diào)控作用有一定的滯后性：逐漸發(fā)揮作用，一般48h后達(dá)高峰 ? 飲食中禁鹽，最初 2天腎臟照常排鈉， 4天后尿中極少，至第四周幾乎絕跡。 ? 完全停止進(jìn)水，從腎臟排出的水和鈉立即減少，但在缺水初期，鈉離子和氯離子仍隨尿液排出。斷水 48小時后，腎小管對鈉、氯的吸收極度增強(qiáng)。 ? 急性失鈉和短時間內(nèi)增加鈉的皆容易發(fā)生鈉離子紊亂。 鈉離子紊亂的主要病理生理 ? 體液滲透壓的改變 ? 血容量 ? 細(xì)胞內(nèi)體液含量和離子濃度 ? 器官功能障礙，主要是腦細(xì)胞 ? 動作單位 ? 神經(jīng)－肌肉細(xì)胞 ? 急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀 ? 主要表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)－精神癥狀 ? 慢性鈉離子紊亂主要通過動作單位和細(xì)胞的代謝功能的變化導(dǎo)致臨床癥狀 ? 神經(jīng)－精神癥狀或神經(jīng)－肌肉癥狀 低鈉血癥－分類 ? 急性失鈉性低鈉血癥 ? 慢性失鈉性低鈉血癥 ? 急性稀釋性低鈉血癥 ? 慢性稀釋性低鈉血癥 ? 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥 ? 無癥狀性低鈉血癥 ? 假性低鈉血癥 急性失鈉性低鈉血癥－特點(diǎn) ? 原因和機(jī)理：主要見于各種分泌液的急性丟失，大量利尿，僅補(bǔ)充不含電解質(zhì)、或含量很少的液體，導(dǎo)致 Na+大量丟失；腎臟的代償作用的滯后性，鈉離子照常排出。 ? 主要是細(xì)胞外液鈉離子的減少同時伴隨脫水 ? 病理生理：血漿滲透壓的下降 ? 腦細(xì)胞水腫 ? 血容量的減少 ? 治療原則：迅速恢復(fù)血容量和血漿滲透壓 血清鈉濃度與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的關(guān)系 ? 血清鈉大于 125mmol/L時 ? 臨床表現(xiàn)較輕 ? 血清鈉小于 125mmol/L時 ? 出現(xiàn)食欲不振 、 惡心 、 嘔吐 、 乏力 ? 血清鈉小于 120mmol/L時 ? 出現(xiàn)凝視 、 共濟(jì)失調(diào) 、 驚厥 、 木僵 ? 血清鈉小于 110mmol/L時 ? 出現(xiàn)昏睡 、 抽搐 、 昏迷 ? 癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān) ? 短時間導(dǎo)致功能性改變
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