【正文】 合理使用抗菌藥 暨南大學(xué)附一院 湯 泰 秦 第一部分： 合理使用抗生素 問題的提出 抗 抗生素（ antibiotics） 原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機體（一般來說是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對別種微生物有抑制或殺滅作用?？股匾罁?jù)它們的作用對象以及功能的不同，可分為抗細菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。 抗菌藥（ antibacterials） 是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。 ?因為原來來源于微生物的抗生素現(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成 ， 因此國內(nèi)外都有學(xué)者主張 “ 凡是抑制細菌生長繁殖或殺滅細菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥 ” 。 比如不列顛百科 辭 典 就 把 喹 諾 酮 類 列 為 抗 生 素（ antibiotics） 。 但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥 ， 而不稱抗生素 。 ? 1928年 ， 英國細菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素 ， 1940年用于臨床 ， 開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀元 。 幾十年來 ， 青霉素挽救了數(shù)以千百萬計的生命 ， 使人類平均壽命從 40歲提高到了 65歲 。 ? 然而僅僅 60年間 ， 很多細菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴重的耐藥 ， 有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥 。 例如 ， 耐青霉素的肺炎鏈球菌 ， 過去對青霉素 、 紅霉素 、 磺胺等藥品都很敏感 ， 現(xiàn)在幾乎 “ 刀槍不入 ” ；綠膿桿菌對阿莫西林 、 西力欣等 8種抗生素的耐藥性達 100%；多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅 。 20世紀 50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染 ， 這種感染很快席卷全球 ， 有 5000萬人被感染 ,50多萬人死亡 。 ? 耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果 ， 并且細菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠遠快于人類新藥開發(fā)的速度 ， 如不遏止 ， 人類將進入 “ 后抗生素時代 ” ，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對細菌性感染束手無策的黑暗時代 ！ 為何細菌對抗生素的耐藥如此嚴重？ ? 美國哈佛大學(xué)的研究人員針對 46477份兒童病歷的一項調(diào)查表明， 當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個兒童一年間接受 3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用， 而有 12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。在美國，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有 50%是不必要的。 美國在 1982年～ 1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了 40%，死于敗血癥者上升了 89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅1992年全美就有 13300名患者死于抗生素耐藥性細菌感染。 ? 法國 每年大約有 900萬～ 1000萬人次罹患咽炎 ， 其中 90%的人在患病期間服用抗生素 ， 而實際上 ， 只有約 %的咽炎屬于細菌感染 ， 其他均為病毒感染 ， 服用抗生素根本沒有任何作用 。 此外 ， 醫(yī)生也常對鼻炎 、 支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療 。 ? 中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一， WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約 30%，而我國住院患者中使用抗生素的占80%～ 90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占 58%，就連門診感冒患者都有 75%應(yīng)用抗生素，大大超過了已經(jīng)很不正常的國際平均水平。 根據(jù)對全國 14家綜合性醫(yī)院的專項調(diào)查顯示 ， 在最常用的 15種藥物中 ， 10種是抗生素 ， 住院患者 50%左右的費用是用在抗生素上 。 在相當(dāng)一部分的醫(yī)生處方單上 ， 患者的疾病不論是細菌性感染還是病毒性感染 ，或者是發(fā)熱 ， 都千篇一律地使用抗生素 ， 使患者的耐藥性大為增加 。 而且 ， 使用的抗生素也越來越高級 ， 形成一個惡性循環(huán) ， 這種抗生素濫用造成我國的細菌耐藥性問題尤為突出： 我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位 。 除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌 、 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 、 腸球菌 、 真菌等多種耐藥菌外 ， 喹諾酮類抗生素進入我國僅 20多年 ，可其耐藥率已經(jīng)達 60%～ 70%。 上海人群感染的金黃色葡萄球菌中 ， 80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素 G的耐藥性 。 凱福隆 、 頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍 ， 抗生素品種的選用明顯超前 。 造成我國抗生素濫用的原因 : 一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。 這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學(xué)特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不規(guī)范操作。 二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細菌的馴化與進化。 濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴重惡果是院內(nèi)感染率已高達 40%左右 。 如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素 48小時后就會出現(xiàn) ， 這在老年護理院 、 康復(fù)院內(nèi)尤為突出 。 如果是免疫力低下的患者 ， 會直接導(dǎo)致死亡 。 ? 中國、世界； ? 各國人民、政府 …… ? 對于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴重惡果”這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見的時候了！ 我國政府為制止濫用抗生素采取的措施： ? 2022年 7月 1日起 ， 抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥； ? 國家食品藥品監(jiān)督管理局 （ SFDA） 下發(fā)的 《 關(guān)于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動的通知 》 ， 就 是為了加強專業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì) ， 也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識 。 ? 中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會在其聯(lián)合制定、發(fā)布的 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ” 前言中指出： “ 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。 為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ” （附后） ?衛(wèi)生部正在起草 《 合理使用抗生素指南 》 ，不久將會出臺。 這將是我國政府首次使用行政手段指導(dǎo)和控制醫(yī)生對某類藥品的使用 ， 也是我國首次為某一類藥品制訂使用指南； 第二部分 合理使用抗生素 合理使用抗生素的原則 ?確認抗生素藥效，“對癥”選用抗生素； ?經(jīng)驗治療與藥敏檢查相結(jié)合，結(jié)合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實現(xiàn)目標(biāo)用藥； ?了解藥代動力學(xué)和藥效學(xué)制定合理用藥方案； ?針對患者特殊病理情況謹慎用藥，密切監(jiān)察 /及時處理抗生素的不良反應(yīng)。 ? 針對患者特殊病理情況謹慎用藥，密切監(jiān)察 /及時處理抗生素的不良反應(yīng)。 一 確認抗生素藥效 對癥選用抗生素 （一） 223。內(nèi)酰胺類 青霉素類 * 青霉素 對葡萄球菌以外的 Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對 223。 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染； * 以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對 Gr +菌效果不如青霉素，但 對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用。 頭孢菌素類 ? 第一代頭孢菌素 對耐青霉素葡萄球菌、其它 Gr +菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力 : 其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕 中度感染 。 而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效； ? 第二代頭孢菌素 對 Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對 Gr 菌的活性作用則增強， 但對部分腸桿菌耐藥。 用于 Gr + 和 Gr – 菌敏感的各種感染。 常用品種有：頭孢呋辛 /克洛 /孟多 /替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。 ? 第三代頭孢菌素 對 223。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對腸桿菌科細菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強大抗菌活力。 但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。