【正文】 第三代頭孢菌素 注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對(duì)肝 /腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)， 故適用于：嚴(yán)重 Gr – 及敏感 Gr + 菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。 常用品種：頭孢噻肟 /凱福隆、頭孢曲松 /菌必治（半衰期達(dá) 8h可 qd用藥）、頭孢哌酮 /先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶 /復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。 ?第四代頭孢菌素 同三代頭孢菌素比較：對(duì) 223。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中： 頭孢匹美 /馬斯平 用于 Gr+/菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。 頭孢匹羅 用于 耐藥的金葡菌 /銅綠假單孢菌 /腸桿菌 /檸檬酸菌感染。 頭孢立定 對(duì)銅綠假單孢菌有特效， 是頭孢哌酮抗菌活力的 32倍。 其他 223。內(nèi)酰胺類 1） 頭酶素 ? 對(duì) 223。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。 ? 主要品種有：頭孢西丁 /美唑 /替坦 /拉腙等。 ? 適用于： 厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。 2） 單環(huán) 223。內(nèi)酰胺類 ? 對(duì)多種 223。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 對(duì) Gr – 菌作用強(qiáng)，對(duì) Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！ ? 以安曲南為代表。 ? 適應(yīng)證： Gr – 菌感染或三代頭孢無(wú)效的 Gr – 菌感染。 3） 碳青霉素類 ? 抗菌譜極廣， 對(duì)對(duì) Gr菌、 Gr+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對(duì) 223。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 ? 代表品種為 亞安培南 /泰能，美洛培南 /美平 。 ? 適應(yīng)證： 各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染 。 病因不明的感染 。 院內(nèi)感染 。 免疫缺陷感染者。 4） 223。內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)； ? 臨床產(chǎn)品有： 阿莫西林 —克拉維酸、替卡西林 —克拉維酸。氨芐西林 —舒巴坦，以上產(chǎn)品 適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染。 哌拉西林 —三唑巴坦 還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。 （二）喹諾酮類 ? 第一代奈啶酸 僅對(duì) Gr菌有效 /吸收差 /反應(yīng)多； ? 第二代吡哌酸 對(duì) Gr桿菌有效 可用于尿路感染； ? 第三代氟喹諾酮類（ 氟哌酸 /環(huán)丙 /依若 /氧氟 /左 氟 / 洛美 /培氟沙星等 ） ，對(duì) Gr/+菌、銅 綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期 長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低， 可用于各種感染； ? 第四代莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星， 對(duì) Gr/+菌 及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強(qiáng)， 能安 全、有效地治療各種感染。 （三）新大環(huán)內(nèi)酯類 ? 特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)， 如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等， 抗菌譜加寬，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結(jié)核分支桿菌均有效；不良反應(yīng)輕而少；可 qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的 10倍、 ? 是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥。 （四）氨基糖苷類 ? 對(duì) Gr桿菌如 大腸 /肺炎 /流感桿菌抗菌活力強(qiáng)；對(duì)沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動(dòng) /產(chǎn)堿桿菌 敏感。對(duì)葡萄球菌和 Gr桿菌 有 3h或更長(zhǎng)久的后續(xù)作用（ PAE)。 ? 主要品種：鏈霉素主用于結(jié)核病；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。 （五） 糖肽類 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素 1． 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素 適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染 ， 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 （ MRSA） 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） 、 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染 。 2． 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者 。 3． 去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服 ， 可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 。 二、 經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合， 結(jié)合患者全身情況選用適宜 抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥。 例證：社區(qū)獲得性肺炎 /CAP的治療 ? CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見(jiàn)的病原體。 ? CAP的抗生素治療 * 新大環(huán)內(nèi)酯類 可覆蓋 CAP的常見(jiàn)病原體，對(duì) 無(wú)并發(fā)癥的輕 /中度 CAP可為首選藥； * 第四代喹諾酮 如 莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星 抗菌譜廣，對(duì) Gr 菌（銅綠假單胞除外） / Gr +菌（包括耐青霉素肺炎鏈球菌）及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強(qiáng)；在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達(dá)靜脈用藥相似的血清濃度，故又被 稱為呼吸喹諾酮，是治療 CAP的重要藥物。 ?美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（ IDSA） 2022年底頒布 的 CAP指南建議： 對(duì)疑為細(xì)菌性 CAP的免疫功能正常的成年患者進(jìn)行以下初始治療： （一）門診病人 1 既往健康： 1）無(wú)合并癥： * 三月內(nèi)未用抗菌素 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素； * 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯并大劑量阿莫西林 /大劑量阿莫西林克拉維酸。 2）有合并癥： 無(wú)近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類； 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類并用 223。內(nèi)酰胺類； 3）疑為吸入性感染 阿莫西林克拉維酸或克林霉素； 4）流感后細(xì)菌感染 呼吸喹諾酮或 223。內(nèi)酰胺類； （二）住院病人 1 普通病房： 不論有無(wú)近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環(huán)內(nèi)酯類并 223。內(nèi)酰胺類； 2 ICU病人： ① 無(wú)銅綠假單胞菌感染 223。內(nèi)酰胺類并新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；若病人對(duì)223。內(nèi)酰胺類過(guò)敏，單用呼吸喹諾酮，或與克林霉素并用； ② 有銅綠假單胞菌感染 抗銅綠假單胞菌藥物并環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物并氨基糖苷加新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；若病人對(duì) 223。內(nèi)酰胺類過(guò)敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西 /加替沙星， +/氨基糖苷類。 3 養(yǎng)老院病人： 單用呼吸喹諾酮， 或阿莫西林克拉維酸加新大環(huán)內(nèi)酯類。 三 了解抗生素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理給藥方案 口服吸收率在 8090+%的抗生素 ：阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲硝唑、復(fù)方新諾明、青酶素 V等， 故均可口服給藥 ； 容易穿透血 腦屏障的藥物 ：磺胺、青霉素類、頭孢孟多 /呋辛、氨曲南、林可 /磷 /萬(wàn)古 /氯霉素、氟康唑、 5氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等， 均可用于 CNS感染 ； “ 屏障 ” 穿透力或組織 “ 親和力 ” 對(duì)血 肺 /血 支氣管屏障的穿透力 : * 以大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、 TMP、甲硝唑和利福平 最強(qiáng)；次為 氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬(wàn)古霉素， 在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬? * 223。內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的 1%10%，但因其用量可較大，炎癥時(shí)滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而 常被用于肺部感染； * 喹諾酮類 在肺組織中的濃度可達(dá)血的 34倍，對(duì)導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，故 為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi) Gr 桿菌感染的重要治療藥物。 在其他組織、器官代謝特點(diǎn)： * 易穿透細(xì)胞膜 的氟喹酮、 INH、 PZA 常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌 ； * 氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因 骨內(nèi)濃度高 被用于骨科感染； * 肝及膽汁中濃度高 的有：哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮 /吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑； * 泌尿生殖道濃度高 的：匹氨 /哌拉西林、頭孢氨芐 /呋辛 /西丁 /美唑 /孟多 /噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類、磷 /萬(wàn)古 /大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、 SMZCO、 呋喃妥因 。 具