【正文】 /先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶 /復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。 ? 第三代頭孢菌素 對(duì) 223。 而注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效； ? 第二代頭孢菌素 對(duì) Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對(duì) Gr 菌的活性作用則增強(qiáng)， 但對(duì)部分腸桿菌耐藥。 一 確認(rèn)抗生素藥效 對(duì)癥選用抗生素 （一） 223。 ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)在其聯(lián)合制定、發(fā)布的 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ” 前言中指出： “ 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。 濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴(yán)重惡果是院內(nèi)感染率已高達(dá) 40%左右 。 凱福隆 、 頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍 ， 抗生素品種的選用明顯超前 。 在相當(dāng)一部分的醫(yī)生處方單上 ， 患者的疾病不論是細(xì)菌性感染還是病毒性感染 ，或者是發(fā)熱 ， 都千篇一律地使用抗生素 ， 使患者的耐藥性大為增加 。 ? 法國(guó) 每年大約有 900萬～ 1000萬人次罹患咽炎 ， 其中 90%的人在患病期間服用抗生素 ， 而實(shí)際上 ， 只有約 %的咽炎屬于細(xì)菌感染 ， 其他均為病毒感染 ， 服用抗生素根本沒有任何作用 。 20世紀(jì) 50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染 ， 這種感染很快席卷全球 ， 有 5000萬人被感染 ,50多萬人死亡 。 ? 1928年 ， 英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素 ， 1940年用于臨床 ， 開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元 。 抗菌藥（ antibacterials） 是指一類對(duì)細(xì)菌有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌素，比如磺胺類、喹諾酮類等。合理使用抗菌藥 暨南大學(xué)附一院 湯 泰 秦 第一部分： 合理使用抗生素 問題的提出 抗 抗生素（ antibiotics） 原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機(jī)體（一般來說是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對(duì)別種微生物有抑制或殺滅作用。 ?因?yàn)樵瓉韥碓从谖⑸锏目股噩F(xiàn)在大都來源于人工合成或半合成 ， 因此國(guó)內(nèi)外都有學(xué)者主張 “ 凡是抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖或殺滅細(xì)菌的藥物都可稱之為抗生素或抗菌藥 ” 。 幾十年來 ， 青霉素挽救了數(shù)以千百萬計(jì)的生命 ， 使人類平均壽命從 40歲提高到了 65歲 。 ? 耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果 ， 并且細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥開發(fā)的速度 ， 如不遏止 ， 人類將進(jìn)入 “ 后抗生素時(shí)代 ” ，也即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的人們面對(duì)細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時(shí)代 ！ 為何細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥如此嚴(yán)重？ ? 美國(guó)哈佛大學(xué)的研究人員針對(duì) 46477份兒童病歷的一項(xiàng)調(diào)查表明， 當(dāng)前抗生素使用的頻繁度極高，平均每個(gè)兒童一年間接受 3次抗生素處方，其中有一半的抗生素是用于處理中耳炎等問題的正常使用， 而有 12%是用在感冒、上呼吸道感染、氣管炎等并不需要使用抗生素的感染治療。 此外 ， 醫(yī)生也常對(duì)鼻炎 、 支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療 。 而且 ， 使用的抗生素也越來越高級(jí) ， 形成一個(gè)惡性循環(huán) ， 這種抗生素濫用造成我國(guó)的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出： 我國(guó)臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位 。 造成我國(guó)抗生素濫用的原因 : 一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。 如院內(nèi)獲得性肺炎在濫用抗生素 48小時(shí)后就會(huì)出現(xiàn) ， 這在老年護(hù)理院 、 康復(fù)院內(nèi)尤為突出 。 為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ” （附后） ?衛(wèi)生部正在起草 《 合理使用抗生素指南 》 ，不久將會(huì)出臺(tái)。內(nèi)酰胺類 青霉素類 * 青霉素 對(duì)葡萄球菌以外的 Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對(duì) 223。 用于 Gr + 和 Gr – 菌敏感的各種感染。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。 ?第四代頭孢菌素 同三代頭孢菌素比較：對(duì) 223。 其他 223。 ? 適用于： 厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。 ? 適應(yīng)證： Gr – 菌感染或三代頭孢無效的 Gr – 菌感染。 ? 適應(yīng)證： 各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染 。 4） 223。 （二）喹諾酮類 ? 第一代奈啶酸 僅對(duì) Gr菌有效 /吸收差 /反應(yīng)多； ? 第二代吡哌酸 對(duì) Gr桿菌有效 可用于尿路感染； ? 第三代氟喹諾酮類（ 氟哌酸 /環(huán)丙 /依若 /氧氟 /左 氟 / 洛美 /培氟沙星等 ） ，對(duì) Gr/+菌、銅 綠假單孢菌均有效。對(duì)葡萄球菌和 Gr桿菌 有 3h或更長(zhǎng)久的后續(xù)作用（ PAE)。 3． 去甲萬古霉素或萬古霉素口服 ， 可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 。 ?美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（ IDSA） 2022年底頒布 的 CAP指南建議： 對(duì)疑為細(xì)菌性 CAP的免疫功能正常的成年患者進(jìn)行以下初始治療： （一）門診病人 1 既往健康： 1）無合并癥： * 三月內(nèi)未用抗菌素 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素； * 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯并大劑量阿莫西林 /大劑量阿莫西林克拉維酸。內(nèi)酰胺類； 2 ICU病人： ① 無銅綠假單胞菌感染 223。 3 養(yǎng)老院病人： 單用呼吸喹諾酮， 或阿莫西林克拉維酸加新大環(huán)內(nèi)酯類。 具體用藥一般主張 及時(shí)、足量、適當(dāng)療程。 （ 3）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng) ,PAE） 指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（ MIC),但仍能在一定時(shí)間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結(jié)核病半年 1年。 引自 2022年 2月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì) 《 外科論叢 》 。 長(zhǎng)期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（ MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。如： MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或AUIC（ AUC與 MIC的比值）也明顯下降。 ① 抗生素 “ 干擾 ” 策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “ 降級(jí) ” 治療。 臨床常見的不良反應(yīng)： ?毒性反應(yīng)； ?過敏反應(yīng)； ?二重感染。 腎病并感染時(shí)選用抗生素首劑用全量（嚴(yán)重感可用 ），而后按肌酐清除率計(jì)算并減量： 男性 Ccr（ ml/min） = （ 140 –年齡） 體重（ Kg） / 72 BCr（ mg/dl） 女性 = Ccr（ ml/min） Ccr為 4060 ml/min時(shí)，用常人量的 75 100%； Ccr為 1039 ml/min時(shí)，用常人量的 5075%； Ccr小于 10ml/min時(shí)，僅用常人量的 2550% ③ 必須關(guān)注抗生素與其他藥物的配伍 情況，一旦配伍不當(dāng)，每可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重的的毒副反應(yīng)，每可致命， 必須引起臨床醫(yī)藥工作者的廣泛關(guān)注！ A、長(zhǎng)期服用格列本脲的糖尿病者加用 甲氧芐氨嘧啶 /磺胺甲 噁