【正文】 細菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用 李 家 泰 北京大學 臨床藥理研究所 不合理使用抗菌藥物的危害 1 細菌產(chǎn)生耐藥性 2 菌群失調(diào)，導致二重感染 3 藥不對癥，感染加重惡化 4 引起藥源性不良反應(yīng) ,輕者感到不適 ,不便 ,重 者致殘 ,死亡 5 浪費藥物資源 ,增加醫(yī)療費用負擔 細菌為什么會對抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性 細菌產(chǎn)生抗生物質(zhì) 人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素 細菌被抗生素誘導 產(chǎn)生滅火酶或改變 代謝途徑以求生存 人類開發(fā)新抗生素細 菌不斷受到選擇壓力 抗生素與細菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用 細菌自我保護 自然界抗生現(xiàn)象 抗生素治療細菌感染 發(fā)揮抗菌作用 細菌對所接觸 抗生素產(chǎn)生耐藥性 細菌不斷發(fā)生基因 突變發(fā)展耐藥性 細菌發(fā)展為高耐 藥菌與多重耐藥菌 全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDRTB 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRSA 萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌 VRSA 萬古霉素耐藥腸球菌 VRE（ VREF） （萬古霉素耐藥屎腸球菌） 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 PRSP 三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌 細菌耐藥機制 1 細菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素 2 細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生 素進入菌體 3 細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗 生素泵出菌體外 4 細菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低 的青霉素結(jié)合蛋白（ PBP2a）不與抗生 素結(jié)合 圖 1 細菌 4種耐藥機制示意圖 抗菌藥物合理使用的策略 （一） 抗菌藥物合理使用的管理策略 （二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略 抗菌藥物合理使用的管理策略 1 抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物 2 加強細菌耐藥性監(jiān)測研究 3 加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設(shè) 4 加強醫(yī)師定期的知識更新再教育 5 加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育 6 加強對藥品市場營銷的管理 為什么抗菌藥物應(yīng)規(guī)定為處方藥 ~~~病人不應(yīng)自行購買，自行服用抗菌藥 ~~~ 1 細菌感染性疾病可由不同致病菌引起，應(yīng)由醫(yī)生仔細 檢查，做出診斷 2 抗菌藥物有許多類別，品種繁多，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)臨床 經(jīng)驗和致病菌對抗菌藥的敏感性和藥物在人體內(nèi)的臨 床藥理特性，選擇適當?shù)乃幬镏委? 3 感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過程中 ,感染深度 ,病情嚴重程 度 ,機體功能狀況，細菌耐藥性都在不斷改變，應(yīng)在醫(yī) 生嚴密觀察下，根據(jù)病人具體情況及時調(diào)整治療方案 , 給予恰當?shù)闹委煛? 4 抗菌藥物可能引起藥物不良反應(yīng)或形成藥源性疾病，應(yīng)在醫(yī)生觀察 下及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予對癥處理 , 若發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，及時進行有效的救治。 5 病人自行購買、服用抗菌藥物，可因藥不對癥，或誘導細菌產(chǎn)生耐藥性，使感染加重惡化；長期或經(jīng)常服用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染，增加治療難度；也可能因自行服藥發(fā)生危及生命的不良反應(yīng)，甚至因不及搶救而死亡 。 抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略 1 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略 2 根據(jù)抗菌藥物 PKPD相關(guān)性 ,制定抗生素使用策略 （ 1）濃度依賴性抗菌藥物的 PK/PD指證 （ 2）時間依賴性抗菌藥物的 PK/PD指證 3 根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗生素使用策略 4 根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略 5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 1 根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定抗菌藥物使用策略 各國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有的細菌對某類藥物的耐藥率 很大差別 ? 如：喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率，我國高達 50%以 上，明顯高于歐、美各國。 ~~~~~~泌尿系感染用藥策略 ~~~~~~ ? 如 : 我國監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率 （ R%）低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū)， 我國 PRSP低于 5%， PISP 約為 10%20% ~~~~~~肺類鏈球菌感染用藥策 ~~~~~~ 2 根據(jù) PKPD相關(guān)性制定抗生素使用策略 （ 1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為： PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ Peak/MIC≥ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ PK=Pharmacokiics,藥代動力學 PD=Pharmacodynamics,藥效動力學 AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù) ) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù) ) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù) ) （ 2）時間依賴性抗菌藥物：包括 β內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等 評價時間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能達到殺菌目的的指標為： TimeMIC（ TMIC） TimeMIC ≥40% —50%（一般可達到滿意殺菌效果） TMIC ≥60% —70%（能達到很滿意殺菌效果） ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ TMIC 是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的 MIC90值做標線，求出超過 MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率 . TimeMIC 計算舉例： 5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 提高抗感染療效