【正文】 腎臟病學(xué)第一節(jié) 總論腎臟一般結(jié)構(gòu)一、腎單位 腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)與功能的基本單位，它由一個腎小體和相通的小管組成。人類每個腎臟約有一百萬個腎單位。腎小體90%以上分布在腎皮質(zhì)部分。腎小體是由腎小球及包圍在其外的腎小球囊組成。腎小球的核心是一團毛細血管網(wǎng)，它的兩端分別與入球動脈及出球動脈相連。腎小球外覆以腎小球囊，腎小球囊的壁層上皮細胞與腎小管上皮細胞相延續(xù)，其囊腔與腎小管腔相通。腎單位按其在腎臟部位不同，分為皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位。在皮質(zhì)內(nèi)層近髓質(zhì)處的稱髓旁腎單位，其腎小管甚長，伸入到髓質(zhì)內(nèi)層，甚至達到乳頭部，其出球小動脈除分支形成毛細血管網(wǎng)外，還發(fā)出直小血管進入髓質(zhì)內(nèi)層。皮質(zhì)腎單位的腎素含量高于髓旁腎單位。而髓旁腎單位的腎小管長，加上有直血管的逆流交換作用，這對保持髓質(zhì)高滲及尿液濃縮有重要作用。二、腎小球濾過膜 是指腎小球毛細血管袢的管壁。它由三層構(gòu)成，最里層是毛細血管內(nèi)皮細胞，中層為基底膜，外層為上皮細胞(也稱足細胞，即腎小球囊的臟層)。腎小球濾過膜具有一定的“有選擇性”的通透性。這是因為濾過膜各層的孔隙只允許一定大小的物質(zhì)通過，而且和濾過膜帶的電荷有關(guān)。濾過分子大小一般以有效半徑來衡量，半徑小于14 如尿素、葡萄糖、通過濾過膜不受限制；半徑大于20 如白蛋白，濾過則受到一定限制，半徑大于42 ；如纖維蛋白原，則不能通過。濾過膜所帶電荷對其通透性有很大影響。正常時濾過膜表面覆蓋一層帶負電荷的蛋白多糖，使帶負電荷的較大分子不易通過，如白蛋白，當在病理情況下濾過膜上負電荷減少或消失，白蛋白濾過增加而出現(xiàn)蛋白尿。遠端小管直部(升支厚壁段)致密斑曲部(遠曲小管)三、腎小球系膜 是位于腎小球毛細血管袢之間的一種特殊間充質(zhì)，由系膜細胞和系膜基質(zhì)組成。系膜細胞的作用可能有；①收縮作用，入球小動脈和出球動脈的收縮作用受系膜細胞的調(diào)節(jié)，以影響毛細血管袢的內(nèi)壓和濾過率。②支持作用，它填充于毛細血管袢之間，支持毛細血管的位置。③吞噬作用，能吞噬被阻留在基膜內(nèi)的大分子物質(zhì)和蛋白質(zhì)。④分泌腎素，在腎缺血或免疫復(fù)合物沉積時，系膜細胞增生且分泌腎素。系膜基質(zhì)充滿系膜細胞，在內(nèi)皮細胞和基膜之間，能讓大分子物質(zhì)通過并能網(wǎng)絡(luò)供系膜細胞吞噬。四、腎小球旁器 腎小球旁器由球旁細胞、致密斑和球外系膜細胞所組成。上述三種成份均位于入球小動脈和出球小動脈構(gòu)成三角區(qū)上，致密斑構(gòu)成三角區(qū)的底邊，腎小球旁器對入球動脈壓力及腎小管中的鈉濃度反應(yīng)敏感，以此來調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。五、腎小管和集合管 腎小管為腎小球囊的延續(xù)，有近曲小管、髓袢與遠曲小管三部份，腎小管主要調(diào)節(jié)水鹽代謝，即進行重吸收和分泌作用。腎小管匯合成集合小管，后者又匯合成集合管，穿過腎髓質(zhì)至腎乳頭頂端開口腎盂。六、腎血管 腎動脈由腎竇入腎實質(zhì)，然后分成45支葉間動脈，行于腎柱中，葉間動脈在髓質(zhì)和皮質(zhì)交界處分成弓形動脈，由弓形動脈分成許多小葉間動脈，伸向皮質(zhì)。由小葉間動脈分成入球小動脈。每個入球小動脈分成毛細血管袢，即腎小球內(nèi)的毛細血管網(wǎng)。腎小球內(nèi)毛細血管袢再匯成出球小動脈，圍繞腎小管，同時由出球小動脈分出一支直小血管伴隨腎小管降支、髓袢及升支，然后入小葉間靜脈。靜脈伴隨各分支動脈而行。在有效循環(huán)血量不足或交感神經(jīng)興奮時，由于入球小動脈收縮，血液經(jīng)短路直接進出球小動脈，再經(jīng)直小血管進入髓質(zhì)區(qū)，這樣造成皮質(zhì)區(qū)明顯缺血，而髓質(zhì)區(qū)相對充血現(xiàn)象。七、腎間質(zhì) 在腎小管和血管間夾有少量結(jié)締組織，稱為腎間質(zhì)，腎間質(zhì)在皮質(zhì)區(qū)甚少，而在錐體乳頭處則甚豐富。間質(zhì)內(nèi)含有纖維、基質(zhì)和間質(zhì)細胞。腎間質(zhì)具有生成前列腺素的功能、吞噬功能和促進尿液濃縮功能。腎臟主要生理功能一、尿液的生成 正常人兩側(cè)腎臟血流量每分鐘10001200ml，其中血漿流量每分鐘約600700ml。單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量稱為腎小球濾過率，正常成人每分鐘約120177。15ml。兩側(cè)腎臟每日從腎小球濾過的血漿總量達150180升。所濾過的這部分血漿稱之為原尿。原尿流經(jīng)腎小管及集合管,約99%被重吸收。因此排出體外的尿液一終尿僅有15001800ml。機體在代謝過程中所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以及一些酸性物質(zhì)由腎小球濾過后通過腎小管排出體外。除了由腎小球濾過外，腎小管尚可直接分泌其些代謝產(chǎn)物，如肌酐、氫離子、鉀離子等，以排出體外。但在排泄分泌的同時尚有重吸收過程。如對葡萄糖、小分子蛋白質(zhì)、氨基酸以及碳酸氫根能全部重吸收。二、調(diào)節(jié)酸堿平衡 人體在消化食物過程中及體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)和少量堿性物質(zhì)釋放入血液，然后排出體外。其中以酸性物質(zhì)為主要排泄物。酸性物質(zhì)分揮發(fā)性酸和非揮發(fā)性酸，前者指碳酸、后者包括硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸等。腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡反應(yīng)緩慢，但能充分調(diào)節(jié)血漿pH的變化，它的途徑是通過以下方式完成：①通過腎小管細胞對NaHCO3的重吸收，保留和維持體內(nèi)必需的堿儲備。②腎小管細胞可制造NH3，并不斷擴散入腎小管腔內(nèi)，與管腔內(nèi)的強酸鹽負離子(CI、SO42等)結(jié)合成NH4CI或(NH4)2SO4等銨鹽隨尿排出體外。③腎小管所分泌的H+，可與濾液中Na2HPO4所離解的Na+進行交換，而使NaHPO4轉(zhuǎn)變成NaH2PO4而排出體外，使之尿液酸化。三、腎臟內(nèi)分泌功能 腎臟能產(chǎn)生某些激素類的生理活性物質(zhì)，主要有腎素、緩激肽、前列腺素、。(一)腎素95%以上來自腎小球旁器，后者是腎素合成、貯存、釋放場所。另有25%腎素來自致密斑、間質(zhì)細胞和出球小動脈內(nèi)皮細胞。它是一種蛋白水解酶，分子量為42000、可使肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原的鏈肽水解，形成血管緊張素Ⅰ，再在肺組織轉(zhuǎn)換酶作用下，轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，經(jīng)氨基肽酶水解，繼續(xù)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅲ。血管緊張素Ⅲ亦可由血管緊張素Ⅰ經(jīng)脫氨基酶、肺轉(zhuǎn)換酶的作用而生成。該腎素—血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及水、電解質(zhì)的平衡。腎素的分泌受交感神經(jīng)、壓力感受器和體內(nèi)鈉量的調(diào)節(jié)。腎小球旁器具有α、β2腎小腺素能受體。交感神經(jīng)興奮，末稍釋放兒茶酚胺，通過β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生CAMP，促使腎素分泌。腎小球旁器本身具有壓力感受器，可感受腎小球小動脈內(nèi)壓力和血容量的變化；當全身有效循環(huán)血量減少，腎內(nèi)灌注壓降低，入球小動脈壓力下降，則可刺激腎小球旁器的壓力感受器，促使腎素分泌。致密斑則為腎內(nèi)鈉感受器，體鈉量減少時，流經(jīng)致密斑的鈉通量減少，亦可刺激腎素分泌。關(guān)于致密斑鈉通量對腎素分泌的影響，有不同看法，有人認為決定腎素分泌不是致密斑鈉通量，而是通過致密斑進入細胞內(nèi)的鈉量，如速尿，可抑制腎小管對鈉的重吸收，流經(jīng)致密斑的鈉通量增加，但速尿可抑制鈉進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈉量減少，促進腎素分泌。此外，腎素分泌尚可受血管緊張素、醛固酮和抗利尿激素水平的反饋調(diào)節(jié)。高血鈣、高血鎂、低血鉀等亦可刺激腎素的分泌。(二)緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng) 緩激肽是多肽類組織激素。它是由激肽釋放酶作用于血漿α2球蛋白(激肽原)而生成。激肽釋放酶90%來自近端小管細胞。腎臟中亦存在激肽酶，可使激肽失活，因此，激肽是一種起局部作用的組織激素。其主要作用：①對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。②抑制抗利尿激素(ADH)對遠端腎小管的作用，促進水、鈉排泄，從而能使血壓降低。腎臟激肽釋放酶的產(chǎn)生、分泌受細胞外液量、體鈉量、醛固酮、腎血流量等因素調(diào)節(jié)，其中醛固酮最為主要，它可促進激肽分泌，低血鉀可抑制醛固酮分泌，而減少激肽釋放酶，高血鉀則反之。(三)前列腺素 前列腺素(PG)是由20個碳原子組成的不飽和脂肪酸，稱為前列腺烷酸，有一個環(huán)戊烷及二條脂肪酸，據(jù)其結(jié)構(gòu)的不同，PG有A、E、F、H等多種，腎小球主要產(chǎn)生PGF1α、PGE2。腎內(nèi)PG，主要起局部作用。PG最終經(jīng)肺、肝、腎皮質(zhì)內(nèi)PG分解酶(15羥脫氫酶)滅活。PG合成是由PG前體即花生四烯酸(在腎間質(zhì)細胞內(nèi)脂肪顆粒中)，在PG合成酶作用下生成PG。PG經(jīng)環(huán)氧化酶及血栓素A2合成催化下可轉(zhuǎn)變成TXA2。PG具有很強的擴血管效應(yīng)，對血壓和體液調(diào)節(jié)起重要作用，亦可刺激環(huán)磷酸腺苷的形成，對抗ADH，引起利鈉排水，使動脈壓下降,但各種PG的生理效應(yīng)有一定差異；PGF2對血管舒張及利尿作用最強，PGA2與PGE2相似，PGF1α具縮血管作用，PGI2(又稱前列腺環(huán)素)與TXA2是相互對抗的物質(zhì)。腎內(nèi)PG分泌受許多因素影響，緩激肽可直接刺激腎髓質(zhì)乳頭間質(zhì)胺、血管緊張素亦可促進PG分泌。PG因具利鈉排水、擴血管作用，在腎臟降壓機制中占有關(guān)鍵性地位。臨床上已有應(yīng)用PGAPGE2治療頑固性高血壓、腎臟許多疾病如Bartter/s綜合征，溶血性尿毒癥綜合征、腎功能衰竭、腎病綜合征等，與腎內(nèi)激肽一前列腺素系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。(四)促紅細胞生成素(EPO)是一種調(diào)節(jié)紅細胞生成的多肽類激素，分子量60000左右，90%由腎臟產(chǎn)生，約10%在肝、脾等產(chǎn)生。腎臟毛細血管叢、腎小球旁器、腎皮質(zhì)、髓質(zhì)均能產(chǎn)生促紅細胞因子作用于促紅細胞生成素原的產(chǎn)物，它是一種糖蛋白、定向與紅系祖細胞的特殊受體相結(jié)合，加速骨髓幼紅細胞成熟、釋放、并促使骨髓網(wǎng)織紅細胞進入循環(huán)，使紅細胞生成增加，目前已通過遺傳學(xué)工程技術(shù)可重組人紅細胞生成素(rebinant human erythopoietin,rhu Epo),其作用與EPO相同，可使慢性腎衰貧血逆轉(zhuǎn)。EPO的合成與分泌主要受組織氧的供求比例來調(diào)節(jié)，減少氧供或增加組織需氧量，可激活腎臟腺苷酸環(huán)化酶，生成CAMP，使非活性蛋白激酶活化而促進EPO的分泌。EPO可通過反饋機制抑制EPO生成，保持機體紅細胞維持在正常水平。由于腎臟有EPO的生成與調(diào)節(jié)的雙重作用，一旦腎EPO分泌功能異常，將導(dǎo)致紅細胞生成的異常。(五)[(OH)2D3] 體內(nèi)生成或攝入的維生素D3需經(jīng)肝內(nèi)25羥化酶的催化，形成25羥D3。其主要生理作用：①促進腸道對鈣、磷的吸收。，進入細胞核，促進DNA轉(zhuǎn)錄mRNA，促使細胞合成鈣結(jié)合蛋白，1分子鈣結(jié)合蛋白可結(jié)合4分子鈣離子，促進鈣離子濃集、轉(zhuǎn)運。磷在腸道的吸收是沿腸粘膜對Ca+運轉(zhuǎn)后所形成的電化學(xué)梯度進行彌散的。②促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。，增強甲狀旁腺素對破骨細胞敏感性，促進骨溶解，鈣從老骨中游離出；它又可促進軟骨細胞的成熟與鈣化，形成濃集鈣質(zhì)顆粒軟骨細胞，促進新骨的鈣化，使骨質(zhì)不斷更新。、血磷的調(diào)節(jié)，并受甲狀旁腺素和降鈣素的控制。低血鈣、反之則減少。甲狀旁腺素可激活腎臟1羥化酶，降鈣素則抑制1羥化酶。當血鈣降低，甲狀旁腺素分泌增加。1羥化酶活性增強，使血鈣升高；反之則血鈣降低，從而維持了血鈣相對恒定。，如慢性腎臟疾病，因腎器質(zhì)性損害，1羥化酶生成障礙，可誘發(fā)腎性佝僂病、骨營養(yǎng)不良及骨質(zhì)疏松癥。(六)利鈉激素的主要作用是抑制腎小管對鈉的重吸收，其來源、性質(zhì)未明。此外，胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素均經(jīng)腎臟滅活，腎功不全，胃泌素滅活減少，胃泌素升高，可誘發(fā)消化性潰瘍。常見臨床表現(xiàn)一、水腫 水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，程度不一。輕者眼瞼和面部水腫，重者全身水腫或并有胸水、腹水、腎性水腫原因一般分為二類：一是腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉潴溜，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴溜，此種情況多見于腎炎。另一種原因是，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。但二種情況不是絕然分開，有時同時存在。二、高血壓 凡由腎實質(zhì)病變或腎動脈病變所引起的高血壓，稱之為腎性高血壓，其機理為： 大部分腎實質(zhì)性病變所引起的高血壓屬此類型，血中腎素及血管緊張素Ⅱ水平升高不是主要的。以水鈉潴溜和血容量擴張有關(guān)。 腎血管性疾病及少數(shù)腎實質(zhì)性高血壓，是由腎素—血管緊張素—醛固酮升高所致。這種情況利尿脫水后非但不能控制血壓，反而因腎單位血流量下降導(dǎo)致腎素分泌增高，使血壓更高。上述兩種情況可同時存在，亦可互相轉(zhuǎn)化。三、少尿 24小時尿量少于400ml稱為少尿。少于100ml稱無尿。少尿可由各種因素引起，如有效血容量不足、腎實質(zhì)損害、尿路梗阻、急性腎小管壞死等引起，在分析少尿原因時應(yīng)注意。四、多尿 24小時尿量超過2500ml稱為多尿。這里僅指腎性多尿。腎性多尿其發(fā)生原因各不相同，比較常見的是在慢性腎功能不全時，由于腎小管功能不全，尿濃縮功能減退所致。此時常表示腎功能已受損，尿比重多呈固定性低比重。在急性腎炎或急性腎功能衰竭多尿期，常表示病情減輕趨向好轉(zhuǎn)。慢性間質(zhì)性腎或腎小管性酸中毒，由于腎小管損害多出現(xiàn)多尿，腎性多尿的發(fā)生往往同其它系統(tǒng)疾病所致的多尿機理上互相聯(lián)系不能分開，如原發(fā)性醛固酮增多癥時，其多尿可由于高鈉刺激下丘腦容量中樞，也可由于低鉀性腎小管損害致濃縮功能降低的緣故。五、尿頻 正常人一般日間排尿46次，夜間01次。尿頻是指在大致相同的條件下，尿次增多，尿頻一般屬病理性，最多見于尿路感染，其次為物理性或化學(xué)性對尿路刺激。精神性尿頻亦不少見。六、尿急 指排尿迫不急待感。往往和尿頻同時存在，最多見是尿路感染，少數(shù)見于膀胱容量縮小和精神性尿急。七、尿痛 排尿時尿道口疼痛或伴有燒灼感。多發(fā)生在尿路感染，或是尿內(nèi)有形成份的刺激。尿頻、尿急、尿痛三者常合并存在稱尿路刺激癥狀，但亦可單獨存在。八、腎區(qū)鈍痛及腎絞痛 腎區(qū)(脊肋角處)鈍痛多是慢性過程，多見于腎盂腎炎，腎下垂、多囊腎及腎炎。腎絞痛是一種間歇性發(fā)作的劇烈腎區(qū)痛，沿側(cè)腹部向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及外陰部放散。主要由結(jié)石機械刺激所致，在腎盂腎炎有纖維凝血塊時可刺激腎盂或輸尿管導(dǎo)致腎絞痛。九、血尿 血尿指尿中含有紅細胞，血尿又分為肉眼血尿和鏡下血尿。凡每個高倍鏡視野有3個以上紅血球，就稱為血尿或鏡下血尿。血尿的病因可分為腎內(nèi)因素或腎外因素，不管腎內(nèi)或腎外因素均為病理性，引起血尿的因素很多，最多見于急、慢性腎炎、尿路感染、敗血癥、腎腫瘤、腎結(jié)核。伴隨或繼發(fā)于全身性疾病也不少見，如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、流行性出血熱、紅斑狼瘡等。另外在腎下垂、游走腎、劇烈運動后也可見到血尿。診斷血尿時要排除假性血尿。十、蛋白尿 蛋白尿指尿蛋白定性檢查呈陽性者。正常人尿中蛋白定性為陰性或極微，24小時尿的蛋白含量小于150mg，按發(fā)病機理蛋白尿可見于下列情況：①腎小球性蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增加，超過了腎小管的重吸收能力，即構(gòu)成蛋白尿。②腎小管性蛋白尿：在腎小管功能缺陷時，雖然從腎小球濾出的蛋白質(zhì)數(shù)量沒增加，但腎小管重吸收能