【正文】 酸，丙酮酸，乳酸根及蛋 白陰離子的總和。正常時(shí)，血漿中 AG＝Na＋(Cl + HCO3)＝12mmol/L。 30. 什么是代謝性酸中毒？分為哪幾類？ 無論血漿由 HCO3降低或者 H2CO3 升高，均會(huì)令 pH 降低。而血漿內(nèi) HCO3降低者， 為代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可分為二大類：1AG 正常型代謝性酸中毒， 其主要 是由 HCO3的丟失及含氯的酸性物質(zhì)攝入所致。2AG 增加型代謝性酸中毒，由于體內(nèi) 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多及腎排酸障礙，非揮發(fā)酸積累，體內(nèi) HCO3與之緩沖，引起 HCO3濃度減少所致。31. 怎么治療代謝性酸中毒？ 對(duì)代謝性酸中毒，最重要的是明確和處理引起酸中毒的原發(fā)病，以及并發(fā)的水電解 質(zhì)失調(diào)。要確定是否為 AG 增加型代謝性酸中毒，如酮癥酸中毒，乳酸性酸中毒或尿 毒癥酸中毒，并根據(jù)病情，選擇堿性溶液。 （1）乳酸性酸中毒：主要應(yīng)糾正組織缺 氧或糖代謝障礙以減少乳酸的生成和促進(jìn)乳酸的氧化，補(bǔ)堿不宜選用乳酸鈉溶液。 （2）糖尿病酮癥酸中毒：則以酮酸過多引起酸中毒而非 HCO3～丟失，應(yīng)以糾正失水 及給予小劑量胰島素以助酮體氧化為 HCO3～， 當(dāng)血 pH， 應(yīng)給予 NaHCO3。 （3） 急、 慢性腎衰并發(fā)的酸中毒：在給予補(bǔ)堿的同時(shí)，應(yīng)考慮作透析治療。糾酸時(shí)注意事項(xiàng)： 注意水電解質(zhì)失調(diào)，尤其應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生；如原先已有低鈣血癥，需預(yù)先給 予 10％葡萄糖酸鈣 10～20ml； 酸中毒引起的代償性換氣過度， 于患者糾正酸中毒后， 仍可持續(xù)存在，可引起呼吸性堿中毒，應(yīng)予注意。32. 什么是隱匿性腎小球腎炎？ 也稱為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，是指無水腫、高血壓及腎功能損害，而僅表 現(xiàn)為單純性蛋白尿或(和)腎小球性血尿的一組腎小球病。 尿蛋白定量， 無血尿者，稱為單純性蛋白尿。無尿蛋白以持續(xù)或間斷鏡下血尿?yàn)橹髡撸嗖铒@微 鏡檢查尿紅細(xì)胞以異常為主，稱為單純性血尿。本病病理改變多較輕，可見于輕微 病變性腎小球腎炎、輕度系膜增生及局灶性節(jié)段性腎小球腎炎等。預(yù)后良好。33. 急性腎炎的病因有哪些？ 急性腎炎具有多種病因，其中以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。鏈球菌感染后急 性腎炎 多數(shù)與 β溶血性鏈球菌 A 族感染有關(guān)。根據(jù) β溶血性鏈球菌菌體細(xì)胞壁的 M 蛋白 的免疫性質(zhì)，可將它分為若干型，其中第 12 型是大部分腎炎的病因。此外，第 12460 型與呼吸道感染后急性腎炎有關(guān)；而第 45560 型則 與膿庖病后急性腎炎關(guān)系密切。此外，β溶血性鏈球菌 C 族及 G 族感染后偶也發(fā)生 急性腎炎。另外，一些其它細(xì)菌或病原微生物，如細(xì)菌（肺炎球菌、腦膜炎球菌、 淋球菌、傷寒桿菌等） 、病毒（乙肝病毒水痘病毒） 、立克次體、支原體等感染之后， 亦可發(fā)生急性腎炎。34. 哪些疾病可引起急性腎炎綜合征？ 急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)包括水腫、高血壓、血尿、蛋白尿及少尿等。常見于急 性腎小球腎炎，亦可由多種其他腎小球疾病引起的。 (3) 感染后急性腎炎：如感染性心內(nèi)膜炎引起的腎損害，敗血癥、梅毒、傷寒等均 可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，病毒急性感染期亦可引起急性腎炎。 (4) 原發(fā)性腎小球腎炎：在起病或病程的某個(gè)階段均可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。如 IgA 腎病及非 IgA 系膜增殖性腎炎；急進(jìn)性腎炎； 系膜毛細(xì)血管性腎炎； (5) 全身系統(tǒng)疾病腎臟受累：系統(tǒng)性紅斑狼瘡及過敏性紫癜性腎炎也可呈急性腎炎 綜合征的臨床表現(xiàn)。35. 急性腎炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 常見的臨床表現(xiàn)有：血尿； 蛋白尿：幾乎全部患者尿蛋白陽性，蛋白尿一般不嚴(yán)重， 在 ～ 克/天之間，常為非選擇性蛋白尿，約不到 20%的患者尿蛋白 克/ 天，甚至發(fā)生腎病綜合征；水腫；高血壓； 腎功能異常：常有一過性氮質(zhì)血癥，血 肌酐和尿素氮輕度升高，少數(shù)患者少尿。6 球蛋白升高等。γ全身表現(xiàn)：常有乏力、 厭食、惡性嘔吐、頭暈及腰部鈍痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：有一過性貧血、抗鏈“O”升高， ESR 升高，補(bǔ)體降低。36. 急性腎炎有哪些嚴(yán)重的并發(fā)癥? 常見的并發(fā)癥有：急性心功能衰竭；高血壓性腦?。患毙阅I功能衰竭。37. 怎么診斷急性腎炎，應(yīng)與哪些疾病鑒別? 在鏈球菌感染后 13 周出現(xiàn)血尿、浮腫、高血壓，不同程度的蛋白尿，尿中有腎小 球性紅細(xì)胞，紅細(xì)胞管型及血中補(bǔ)體的動(dòng)態(tài)變化診斷可成立。必要時(shí)經(jīng)腎穿刺幫助 診斷。本病應(yīng)與下列疾病鑒別： （1）其他原因所致的急性感染后腎炎； （2）全身性 疾病引起的急性腎炎綜合征； （3）急進(jìn)性腎炎； （4）慢性腎炎急性發(fā)作。 38. 怎么治療急性腎炎? 急性腎炎為一自限性疾病，基本為對(duì)癥治療。 (3) 休息：起病后基本臥床休息，至肉眼血尿消失、利尿消腫、血壓恢復(fù)正常。 (4) 飲食：應(yīng)予富含維生素的低鹽飲食，蛋白質(zhì)入量為 1 克/公斤/天，有水腫及高 血壓者應(yīng)免鹽或低鹽(2～3 克鹽/日)，至利尿開始。水腫嚴(yán)重且尿少者，應(yīng)限制鹽的 攝入。出現(xiàn)腎功能不全者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及鉀的攝入量。 (5) 對(duì)癥治療：利尿、降壓、降鉀、控制心衰及腦病。 感染灶治療：在病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)，積極應(yīng)用抗生素治療。對(duì)扁桃體癥狀明 顯者，在病情穩(wěn)定時(shí)，可考慮行扁桃體切除術(shù)。 (7) 透析治療：對(duì)少尿型急性腎功能衰竭或水鈉潴留引起急性心衰者可行透析治 療。39. 急性腎炎的預(yù)后與哪些因素有關(guān)? 一般認(rèn)為急性腎炎預(yù)后良好，屬自限性疾病，大部分病人無需特殊治療，經(jīng) 6～8 周 后可自行好轉(zhuǎn)。但部分伴嚴(yán)重合并癥患者及遷延不愈者，可轉(zhuǎn)為慢性腎小球腎炎， 甚至發(fā)展為終末期腎病。 急性腎炎的預(yù)后影響因素有：流行發(fā)病組預(yù)后較散發(fā)病例好；少年兒童患者預(yù)后好， 老年人預(yù)后差；臨床上呈嚴(yán)重而持續(xù)的高血壓和(或)腎病綜合征和(或)腎功能衰竭， 預(yù)后差。病理方面呈廣泛新月體，熒光呈花環(huán)狀沉著，電鏡下呈不典型駝峰者預(yù)后 差。血尿的嚴(yán)重程度、補(bǔ)體水平及 ASO 的滴度與預(yù)后無關(guān)。40. 什么是急進(jìn)性腎小球腎炎? 急進(jìn)性腎小球腎炎是一組病情發(fā)展急驟，由蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓等癥狀， 迅速發(fā)展至少尿、無尿、腎功能衰竭的腎小球腎炎的總稱。其病因有多種，原因不 明的稱原發(fā)性急進(jìn)性腎炎；也可繼發(fā)于肺出血－腎炎綜合征、過敏性紫癜性腎炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。該病確診需依靠腎活檢病理檢查。本病的病理改變特征為 腎小球囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉著，故又稱新月體腎炎，常伴有腎小球毛細(xì)血管 區(qū)域性纖維樣壞死、缺血及血栓形成、系膜基質(zhì)增生、腎小管壞死、腎間質(zhì)纖維化、 炎細(xì)胞浸潤等改變。免疫熒光檢查將急進(jìn)性腎炎分為 3 種類型：I 型為抗腎小球基底 膜抗體型腎炎，表現(xiàn)為 IgG 和 C3 沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線樣沉積。II 型為免疫復(fù)合 物型腎炎，表現(xiàn)為 IgG 和 C3 沿系膜及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積。III 型為其他機(jī)理， 表現(xiàn)為腎小球中無免疫復(fù)合物沉積。此病預(yù)后差，尤以 I 型病情最惡，治療較困難。41. 急進(jìn)性腎小球腎炎有哪些臨床表現(xiàn)? 急進(jìn)性腎小球腎炎起病急驟，以嚴(yán)重的少尿、無尿、迅速發(fā)展為尿毒癥為突出表現(xiàn)。 發(fā)展速度最快者數(shù)小時(shí)，一般數(shù)周至數(shù)月。血壓可正?；蜉p度升高。偶呈嚴(yán)重水腫， 個(gè)別患者表現(xiàn)為腎病綜合征。42. 什么是 Alport 綜合征？ 是一種遺傳性腎炎，主要表現(xiàn)為慢性腎臟損害、耳部和眼部疾患，男性較女性發(fā)病 早且病情嚴(yán)重。腎臟損害：血尿、蛋白尿，男性患者多在 30～50 歲時(shí)發(fā)生腎功能衰 竭。耳部疾患：表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾，為高頻型雙側(cè)性和對(duì)稱性。眼部疾?。撼Ｒ妶A 錐形晶體和球形晶體。 其他表現(xiàn)：骨和神經(jīng)系統(tǒng)病變、馬凡樣體形(肢端過長)、智 力遲鈍、血小板減少癥或異常、氨基酸尿癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。本病腎臟損害 無特殊治療方法，終末期腎病者可作透析治療，亦可作腎移植。43. 急進(jìn)性腎小球腎炎的預(yù)后如何？ 本病的預(yù)后較差。目前較肯定的影響預(yù)后因素有：腎臟病理：大量的新月體，尤其 是纖維性新月體，嚴(yán)重而廣泛的腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動(dòng)脈硬化 預(yù)后差； 疾病類型：II 型預(yù)后較好，由小血管炎引起的 III 型在同樣的臨床病理改 變情況下預(yù)后較 I 型好，I 型預(yù)后最差。44. 什么是慢性腎小球腎炎？ 慢性腎小球腎炎是指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延，病 變緩慢進(jìn)展，可能不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球 疾病。45. 慢性腎小球腎炎有哪些病理類型？ 慢性腎炎的病理類型主要包括：系膜增殖性腎炎：根據(jù)免疫熒光檢查可分為以 IgA 沉積為主的系膜增生性腎炎和非 IgA 系膜增生性腎炎；膜性腎病；局灶性、節(jié)段性 腎小球硬化；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎； 增生硬化性腎小球腎炎。46. 慢性腎小球腎炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 慢性腎炎患者中僅有 15％～20％有明確的急性腎炎病史。慢性腎炎常見的臨床表現(xiàn) 有：高血壓；水腫；腎功能不全；貧血；尿檢異常：尿蛋白一般在 1～3 克/天，亦 有部分患者呈大量蛋白尿( 克/天)，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。在尿沉渣中常見顆 粒管型和透明管型，伴輕至中度血尿，偶有肉眼血尿。47. 慢性腎小球腎炎如何診斷，應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 凡尿檢異常（血尿、蛋白尿） 、水腫及高血壓病史達(dá) 1 年以上，無論有無腎功能受損 均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，可作出診斷。慢 性腎炎應(yīng)與以下疾病相鑒別：繼發(fā)性腎小球疾?。喝缋钳徯阅I炎、紫癜腎、乙肝相 關(guān)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變及腫瘤相關(guān)性腎病等；其它原發(fā)性腎小 球疾?。何⑿〔∽冃湍I病，感染后急性腎炎等；原發(fā)性高血壓腎損害；慢性腎盂腎 炎；遺傳性腎炎（Alport 綜合征）等。48. 慢性腎炎的預(yù)后怎樣? 慢性腎炎的預(yù)后與不同的病理類型密切相關(guān)，總的說來，預(yù)后較差。其影響因素如 下：病理：輕度系膜增生性腎炎預(yù)后良好，重度系膜增生性腎炎及膜增生性腎炎、 局灶節(jié)段腎小球硬化預(yù)后較差；膜性腎病則預(yù)后較好，病情進(jìn)展緩慢。若病理顯示 慢性化指標(biāo)，如纖維性新月體數(shù)量、腎小球硬化的數(shù)目、間質(zhì)纖維化的程度及腎小 管萎縮的多少等越多，則預(yù)后越差。腎內(nèi)血管疾病病變嚴(yán)重者預(yù)后亦差。 臨床：持 續(xù)大量蛋白尿及血尿者，預(yù)后不佳；難以控制的高血壓者，以及腎功能減退者預(yù)后 差；腎小管間質(zhì)損害明顯者，預(yù)后差。49. 如何治療慢性腎炎? 慢性腎炎的治療以防止及延緩腎功能進(jìn)行惡化、改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重 合并癥為目的。主要治療方法：1 對(duì)腎病綜合征或大量蛋白尿，腎功能損傷時(shí)間不 長且又嚴(yán)重者，應(yīng)予以腎上腺皮質(zhì)激素單獨(dú)使用或與免疫抑制劑共同使用。2 積極 控制高血壓。3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的使用：ACEI 可降低腎小球球內(nèi)壓， 降低尿蛋白， 在一定程度上可保護(hù)或延緩腎功能惡化。 使用時(shí)應(yīng)注意 ACEI 的付作用，尤其在血 Cr 為 3～4mg/dl 時(shí)， 應(yīng)慎用。 對(duì)癥治療， 4 水腫時(shí)使用利尿劑。 酮酸(腎 5 靈)等補(bǔ)充必需氨基酸。α控制蛋白攝入：腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度控制 蛋白入量，一般為 克/公斤/天。 50. 常用的利尿劑有哪些？ 1 噻嗪類利尿劑：如雙氫克尿噻。它是中效利尿劑，主要作用于腎小管髓攀升支， 抑制鈉、氯離子的重吸收，并增加鉀的排泄。長期口服易導(dǎo)致低血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè) 血鉀水平，必要時(shí)補(bǔ)鉀治療。2 攀利尿劑：為強(qiáng)效利尿劑，如速尿、丁尿胺、利尿 酸等。其主要的作用機(jī)理是抑制髓攀對(duì)鈉、氯離子的重吸收。此類利尿劑作用快、 療效高、毒性小，可用于各種原因所致的腎性水腫。此類藥亦可引起低鉀、低鈉血 癥，故應(yīng)注意補(bǔ)鉀。3 保鉀利尿劑：常用的藥物有安體舒通及氨苯喋啶。安體舒通 可拮抗醛固酮的作用，抑制集合管對(duì)鈉的重吸收，并可使尿中排鉀減少；氨苯喋啶 可直接作用于腎小管，達(dá)到利尿目的。此類藥物長期服用會(huì)出現(xiàn)高血鉀。 臨床上常聯(lián)合使用雙氫克尿噻與氨苯喋啶或安體舒通，以增強(qiáng)利尿效果，減少副作 用。此外，腎功能減退的患者，噻嗪類藥物療效差或無效，應(yīng)改用髓袢利尿劑(如速 尿、丁脲胺等)。 51. 慢性腎炎高血壓時(shí)怎樣應(yīng)用降壓藥? 在治療中，除選擇的明確降壓作用的藥物外，應(yīng)首選可保護(hù)腎功能的藥物。1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI除其肯定的降壓作用外，還可降低球內(nèi)壓而減輕腎小球?yàn)V過負(fù)荷，從而降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。常用的ACEI有開搏通、洛丁新等。2 鈣離子通道拮抗劑。3 *受體阻滯劑：有減少腎素作用，雖然降低心排血量，但不影響腎血流量和GFR，故也用于治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓。4 *受體阻滯劑：如哌唑嗪，可擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈。52. 常用的免疫抑制劑有哪些? 常用的免疫抑制劑有細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺(CTX)、鹽酸氮介、苯丁酸氮介，驍悉；抗代謝藥物如硫唑嘌呤；環(huán)孢霉素A及中藥雷公藤。53. 應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療腎小球腎炎時(shí)應(yīng)注意什么？ 治療時(shí)應(yīng)注意：不宜單獨(dú)使用環(huán)磷酰胺，常與激素聯(lián)用。常用方法為成人口服50100毫克，每日1次；或200毫克稀釋后，隔日靜脈推注。總量為8～10克，少數(shù)可達(dá)12克。近年亦有人主張使用沖擊療法，即大劑量靜脈注射，每月一次，每次1克。治療期間應(yīng)多飲水或靜脈補(bǔ)液，以免發(fā)生出血性膀胱炎。定期監(jiān)測(cè)肝功能及血象，若肝功能受損或血白細(xì)胞數(shù)降至3109/L時(shí)，應(yīng)停藥。用藥期間及停藥一年內(nèi)，不宜妊娠，此藥可致畸胎。長期使用此藥，誘發(fā)腫瘤可能。可抑制男性精子發(fā)育，停藥后可恢復(fù)。54. 哪些腎炎可以用抗凝治療？ 抗血小板聚集藥物及抗凝治療可改善腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血。成人腎病綜合征患者有較高的血栓栓塞性合并癥的發(fā)生，尤其是當(dāng)血白蛋白水平小于2克/分升時(shí)，其發(fā)生率較高，其中以膜性腎病較為常見。故主張對(duì)腎病綜合征病人具有明顯的血液濃縮、血脂升高、血白蛋白小于2克/分升者，在應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素及利尿劑時(shí)，可適當(dāng)使用肝素和/或抗血小板等藥物，另外，研究證明腎小球炎癥時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集藥可增加血小板膜的穩(wěn)定性，抑制血小板磷脂酶A2，從而抑制血小板釋放血管活性物質(zhì)及生長因子，可達(dá)到抑制腎小球局部炎癥反應(yīng)的目的，使腎功能損害減慢。故于炎癥明顯的腎小球病變（如系膜毛細(xì)血管性腎炎）可應(yīng)用此類藥物。亦有報(bào)道，于局灶節(jié)段性腎小球硬化的患者，潘生丁配合肝素治療可抑制病情發(fā)展。55. 腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量；低白蛋白血癥：血ALB；高脂血癥