【正文】 常用臨床護理服 務(wù) 規(guī) 范 一、患者入院護理 （一）患者入 院 護理規(guī)范 工作目標 規(guī)范要點 標準 向患者進行入院 介紹，做好患者的 入院安置 1．備好床單位，根據(jù)患者的病情做好 準備工作，并通知 醫(yī) 師。 2．向患者進行自我介紹，妥善安置患 者于病床。 3． 測 量生命體征，了解患者的主訴、 癥狀、自理能力、心理狀況，填寫 入院相關(guān)資料。 4．入院告知：向患者或家屬介紹主管 醫(yī)師、護士、病房護士長，介紹病房 環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視 制度及有關(guān)管理規(guī)定。鼓勵患者或家 屬表達自己的需要與顧慮。 5．完成入院護理評估 ，與醫(yī)師溝通確 定護理級別，遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療 及護理。 6．完成患者清潔護理。協(xié)助更換病員 服，完成患者身高、體重、生命體 征的測量 (危重患者直接進入病房 )。 需要，急、危重患者 得到及時救治。 告知的事項 ， 對護理 服 務(wù)滿意。 （二） 操作流程 流程名稱：入院護理操作考核流程 護 士 甲 溝 通 （三）流程說明 ：床單位、血壓計、聽診器、 體 溫表 。 。 3．如患者神志清楚，病情較輕，可先進行入院介紹及評估，再通知醫(yī)生接診，根據(jù)醫(yī)囑進行治療及護理。 4．如患者病情較重，則應(yīng)先將患者妥善安置至病床并通知醫(yī)生接診，遵醫(yī)囑進行治療，入院 介紹可稍后進行。 操作準備 入院介紹 通知醫(yī) 生接診 完善記錄 。 。 。 。 ，協(xié)助更換病員服。 ，包括意識狀態(tài)、皮膚、飲食、睡眠及大小便情況。 。 。 評 估 。 。 。 ，護士、病房護士長 。 通知醫(yī)生接診 。 ，您好，我是護士，請您將病歷給我。請跟我來。您往床，我?guī)湍鼡Q病員服 。 床，我來給您測一下生命體征。 床，我是，我來您做一下入院介紹 （四）操作考核評分標準。 項 目 標準 分值 質(zhì)量標準 評分等級 A B C D 準 備 15分 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 評估患者情況 20分 5 者做自我介紹。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 5 4 3 2 入院介紹 20分 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 測量生命 體征 10分 5 ，符合操作規(guī)程。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 治 療 15分 5 、護士、護士長。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 整體印象 20分 5 、完整，并且具有條理性 5 4 3 2 5 ，解釋到位，患者容易理 5 4 3 2 解 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 總 分 100 二、患者出院護理 （一）患者出院 護理規(guī)范 工作目標 規(guī)范要點 標準 向患者做好出院指導(dǎo)，確?；颊唔樌k理出院手續(xù)，出院后康復(fù)計劃順利進行。 ，做好記錄。 ，針對患者病情及康復(fù)程度制訂康復(fù)計劃，包括出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。 ，完成出院健康指導(dǎo) 。 。 ，做好出院登記。 ，患者床單位按出院常規(guī)處理 告知的 事項，對護理 工作滿意。 條理清楚，康復(fù)計劃 具有針對性及可實施性。 續(xù)，出院病歷及出院手續(xù)完整。 要求 （二）操作流程 流程名稱：出院護理操作考核流程 護 士 甲 溝 通 評 估 溝通反饋 處理有關(guān)文件 完善記錄 。 ，制訂康復(fù)計劃。 。 。 。 出院健指導(dǎo) 誠懇聽取患者住院期間的意見和建議，以便改進工作。 熱情護送忠者出院。 ，做好出院 登記。 手續(xù) 。 床，您好！經(jīng)過一段時間的康復(fù)治療，您的病情已經(jīng)穩(wěn)定，醫(yī)師已經(jīng)通知您明日出院了，我來給您介紹如何辦理出院手續(xù) 您好！在您住院期間，如有我們工作不到位的地方，請您提出，以便我們及時改進。 祝您早日康復(fù)！ ，制訂康復(fù)計劃。 。 。 。 辦理出院手續(xù) （三）操作考核評分標準。 項 目 標準 分值 質(zhì)量標準 評分等級 A B C D 準 備 5分 5 。 5 4 3 2 5 評估患者15分 5 。 10 8 6 4 5 5 4 3 2 出院指導(dǎo) 25分 10 ，做好康復(fù)指導(dǎo)。 10 8 6 4 5 。 5 4 3 2 10 。 10 8 6 4 與患者的 溝通 5分 5 誠懇聽取患者住院期間的意見和建議，以 5 4 3 2 便改進工作。 文件處理 15分 5 。 5 4 3 2 5 ，做好 5 4 3 2 出院登記。 5 5 4 3 2 整體印象 20分 5 、完整，并且具有條理性 5 4 3 2 5 ，解釋到位，患者容易理 5 4 3 2 解 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 總 分 100 三、患者轉(zhuǎn)入護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境。觀察和評估患者病情和護理需求。滿足 患者安全、舒適的需要。 ，確定 患者轉(zhuǎn)入的時間。 。根據(jù)病情選擇病房和床位， 備好床單位和物品。 ，妥善安置患者，并通知醫(yī)師。 ：病情、信息資料、特殊用物和病歷等。 ，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者轉(zhuǎn)入相關(guān)資料。 :向患者或家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護 士長。介紹病區(qū)環(huán)境、有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵患者或家屬表達自己的需要及顧慮。 ，與醫(yī)師溝通確定護理級別，遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療及護理。 準備齊全，病情和 病歷資料交接清楚。 時、妥善的安排治療護理到位。 知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意 。 四、患者轉(zhuǎn)出護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 觀察和評估患者病情和護理需求，確?；颊甙踩靶畔①Y料完整。 ，做好轉(zhuǎn)科準備。 ，根據(jù)病情備好急救物品和藥品，由專人護送，密切觀察，確保安全。 室共同交接患者：病情、信息資料、特殊用物和病歷等。 。 ，床單位進行常規(guī)清潔、消毒、特殊感染患者按院內(nèi)感染要求進行終末消毒。 1．患者所需各種物品準備齊全，病情和病歷資料交接清楚。 、妥善的安排，治療護理到位。 3．患者或家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。 五、特殊檢查護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 患者或家屬知曉特殊檢查的內(nèi)容，掌握必要的檢查配合知識及注意事項。 。 家屬特殊檢查項目和內(nèi)容，采取有針對性的健康指導(dǎo)。 、后的各項治療與護理措施。 、中、后有無病情變化，患者的心理反應(yīng)。 。 護士告知的事項， 對護理服務(wù)滿意。 完成。 無不適反應(yīng)采取適當措施。 六、 術(shù)前檢查護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 術(shù)前準備充分，使患 者 了解 術(shù) 前的 相 關(guān)知 識 及注 意 事項同。 ，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。 前準備和健康知識宣教。 、協(xié)助患者進行術(shù)前衛(wèi)生整頓。 ，對患者進行床旁訪視與評估，做好手術(shù)相應(yīng)準備。 ，并協(xié)助護送患者離開病區(qū) 。 告知的事項， 對護理服務(wù)滿意。 完成。 七、 術(shù)中護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，為手術(shù)患者實施恰當?shù)淖o理措施，保證手術(shù)順利完成。 1. 遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預(yù)防原則。 2. 告知患者注意事項，取得患者的配合。 ，協(xié)助手 術(shù)醫(yī)師擺好手術(shù)體位，保證患者安全、舒適。 ，做好清點，確保準確無誤。 5. 密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)師，并做好處置和記錄。 ，由專人護送患者回病區(qū)，同時做好途中病情觀察。 ，術(shù)者滿意。 護士告知的事項， 對護理服務(wù)滿意。 八、 術(shù)后護理 工作目標 規(guī)范要點 標準 使患者及家屬了解術(shù)后的相關(guān)知識及注意事項，配合治療護理，順利康復(fù)。 1. 遵行查對制度，符合無菌技術(shù)，標準預(yù)防原則。 2. 備好床單位和物品， 做好接收患者的準備。 、護士共同交接患者：病情、病歷、信息資料和特殊用物等，評估患者，記錄并簽名。 ，落實術(shù)后治療和護理措施。 ，指導(dǎo)患者進行術(shù)后康復(fù)、訓(xùn)練。 6. 術(shù)后次日由手術(shù)室護士完成后訪視 士告知的事項，對護理服務(wù)滿意。 全、有效的治療和護理。 九、生命體征監(jiān)測技術(shù) （ 一）生命體征監(jiān)測技術(shù)規(guī)范 工作目標 規(guī)范要點 標準 標準安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、 為急病診療和制訂護理措施提供依據(jù)。 。測量生命體征前 30min 避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。 2. 對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應(yīng)采取恰當?shù)捏w溫測量方法或床旁協(xié)助患者測量體溫 ，將體溫將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量 510min后取出。 4. 測口溫時應(yīng)當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口30min 后取出 5. 測肛溫時應(yīng)當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門 34 厘米， 3min 后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。 6. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當復(fù)測體溫。 7. 體溫計消毒方法符合要求。 8. 評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。 9. 測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。 10. 一般患者可以測量 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1 分鐘。 脈搏 短絀，應(yīng)兩人同時測量，分別 測 心率 和 脈搏。 12. 測量呼吸時患者取自然體位，護士保持 診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量 30 秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量 1 分鐘。 13. 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。 患者 呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察 棉絮 吹動情況，并計數(shù)。 ，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。 ，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23厘米 。 。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔 12 分鐘后重新測 量。 ，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。 ，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。 。 /家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。 1. 護士測量方法正確，測量結(jié)果準確 ，對異常情況處理及時。 （二）操作流程 流程名稱： 生命體征 操作考核流程 護 士 甲 溝 通 （三）流程說明 生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。通過認真仔細地觀察生命體征，可了解機體重要臟器的功能活動情況，為疾病的預(yù)防、診斷、治療及護理提供參考資料和依據(jù)。 1．物品準備：體溫表、血壓計、手表、筆、紙、清潔的紗布。 操作、報告 測脈搏 整理 。洗手、戴口罩 。 ，掌握測量方法及注意事項。 ，呼喚患者的床號、姓名，向患者解釋。 ，協(xié)助更換病員服。 解釋評估