【正文】 袋裝液體有無漏氣；瓶裝 液瓶口有無松動、裂縫。 床，現(xiàn)在給您穿刺 了，可能有些痛，我會盡量輕一點，請您不要緊張。 2. 操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。 告知患者注意事項，強調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。 。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。 3 2 1 0 4 ，操作計劃性強。 6 5 4 3 整 理 10分 5 。 6 5 3 0 9 9 7 5 3 發(fā) 藥 30分 6 。 3 2 1 0 4 、安靜、安全。 ，然后沖洗，擦干、 備用。 ，協(xié)助患者服藥，確認藥 服下。 ，整理藥柜及用物 。 核對 擺藥 發(fā)藥 、姓名填好標(biāo)簽，按 順序貼在發(fā)藥盤內(nèi)。 、作用，不良反應(yīng)及處理方法。 3. 根據(jù)醫(yī) 囑和患者需要研碎藥物；如為液體藥倒前需搖勻；所需藥量不足 1毫升是滴管計量， 1毫升 =15滴；油劑或小計量藥物可先在藥杯中倒入少量水，以免藥液附著藥杯壁影響藥量的準(zhǔn)確性。 （二）操作流程 流程名稱： 口服給藥法 操作考核流程 護 士 甲 溝 通 （三）流程說明 口服給藥法是最常用、最方便、較安全的給藥方法。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。 ，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。 、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。 3 2 1 0 3 ，患者舒適，痛感較小。 5 3 2 1 （續(xù) 表） 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 整理 10分 3 ，取出采血針頭。 5 3 1 0 4 。 5 4 3 2 正確安裝 10分 5 ，調(diào)整采血刻度。 4 3 2 1 檢查儀器 10分 5 ，確認血糖儀型號與試紙型號一致 5 4 3 1 5 。 （四）操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)。 用力擠血。 （如空腹、餐后 2h等） 型號一致。 ，調(diào)整采血刻度。 ，清潔血糖儀，放好血糖儀和采血筆。 、姓名，實施采血。 。 您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。 ，結(jié)果準(zhǔn)確 。 1～ 2min。 ，做好準(zhǔn)備。 3 2 1 0 3 、正確。 4 3 2 1 2 。 5 4 3 2 5 、用藥史 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 ，告知治療目的和配合要求。 3 2 1 0 3 （包括吸氧裝置）齊全放置合理。 ⑨濕化瓶內(nèi)勿加水，否則水易人霧化器內(nèi)而使藥液被稀釋。 ⑤每次霧化吸 入 時間為 10～ 15min，若要連續(xù)使用，中間需間隔30min。 (2)操作步驟及 注意事項 ① 嚴格執(zhí)行查對制度 。 ⑦根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)適宜的霧量，氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。 ③霧化罐內(nèi)注入配制好的藥液 30～ 50ml。超聲波霧化吸 入 療法是應(yīng)用超聲波聲能，使藥液變成細微的氣霧，再由呼吸道吸 入 。 2. 將口含嘴放入患者口中或給患者戴上面罩。 。 （ 6～10L/min） , 藥液呈霧狀噴出。 ，把毛巾鋪于患者頜下。 床，您好，由于病情需要遵醫(yī)囑現(xiàn)在給您行霧化吸入療法，這樣的體位舒適嗎（詢問患者過敏史、用藥史，了解患者呼吸 狀況）？ 二人查對。 ，放掉水槽內(nèi)的水，擦干 水槽， 將螺紋管浸泡 于消毒液中 1h，再洗凈晾干備用。 ，取下口含嘴或面罩。 15～ 25min ，藥液呈 霧狀噴出。 觀察 患者 解釋評估 調(diào)節(jié)霧量 吸入藥液 整理用物 、姓名。 250ml或至浮到所 需位置，水深應(yīng)該浸沒霧化罐底部的透 聲膜。 告知的事項，對服務(wù)滿意。 ，給患者戴 上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。 ，并檢查裝置性能。 3 2 1 0 3 ，注意與患者溝通。 5 4 3 1 （續(xù) 表） 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 整 理 10分 2 ，整理床單位。 6 4 2 0 停氧 20分 5 。 6 4 2 0 6 。 4 3 2 1 解釋評估 15分 5 ，了解患者病情、意識及患者缺 5 4 3 1 氧程度，鼻腔內(nèi)狀況。 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 15分 2 。 (6)停氧時先去掉膠布，然后拔除鼻導(dǎo)管。根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量，成人輕度缺氧或小兒 1～ 21。接上氧氣表，并旋緊 (擰時先用手，后用扳手 )使氧氣表直立于氧氣筒旁。 (4)逆時針緩慢轉(zhuǎn)動流量調(diào)節(jié)閥手輪，根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量，成人輕度缺氧或小兒 1～ 2L／ min；中度缺氧 2～ 4L／ rain；嚴重缺氧者 4～ 6L／min。 床，你感覺好些了嗎？醫(yī)囑停止吸氧， 我為您撤除吸氧裝置。 ，查對床頭牌，整理床單位。 。選擇、清潔鼻腔。 ，您好，由于病情需 要遵醫(yī)囑現(xiàn)在給您吸氧 請您配合。 準(zhǔn)備氧氣裝置 （氧氣瓶式） ，查對床號、姓名。 ，接氧氣表，接濕化瓶。 護士告知的事項，對服務(wù)滿意。 ，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。 、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 灌腸液選擇錯誤。 4 3 2 1 4 （平臥 10min后 4 3 2 1 排便） 3 。 7 5 3 1 4 。 2 1 0 0 4 。 3 2 1 0 6分 3 ，鋪尿墊方法正確。 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分 等級 A B C D 準(zhǔn) 備 15分 5 。 10min 后排便，必要時采取俯臥位；降溫灌腸后保留 30min 后排便 ，排 便后 30min 測體溫并記錄。 ，一般高于肛門 40～ 60cm，傷寒患者不得高于肛門 30Cm。 ：按醫(yī)囑備灌腸液，彎盤，一次性灌腸袋，量杯，液狀石蠟，止血鉗，手紙，水溫計，一次性尿布，輸液架，便盆，手套。 協(xié)助查對 請您深呼吸，灌腸過程中注意觀察患者表情，詢問患者感受。 ，囑其保留 5～ 10min 后再排便 ，取出墊巾，整理患者床單位。 ，調(diào)節(jié)輸液架的高度，將灌腸袋掛于輸液架上，彎盤置于 臀邊，潤滑肛管前端，排盡空氣，夾管。 插管灌液 拔 管 整理解釋 。 ，按要求遮擋患者。 果，無并發(fā)癥發(fā)生。 ，做好肛周清潔，整理床單位。 ，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速 ，患者如有心悸、氣促等不適癥狀，立即平臥， 避免發(fā)生意外。 3．核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度 、 劑量、溫度適宜。 檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。 4 3 2 1 4 15min，超過 1min扣 2分。 4 3 2 1 4 ，洗手。 4 3 2 1 3 。 7 5 3 1 5 。 3 2 1 0 5 。 4 3 2 1 解釋 6分 3 ，解釋得當(dāng)。 ，更換膠布。 ，以免引起嘔吐。為昏迷患者插管時，先將患者頭后仰，當(dāng)插入 14～ 16cm 時，將患者頭向前曲，使下 頜 靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，導(dǎo)管可 順 利通過食管口。 應(yīng)檢查口、鼻腔、食管有無阻塞，有阻塞或食管靜脈曲張者不宜插管，有活動義齒應(yīng)取出。 。隨時觀察患者的表情、面色。 、量。 示胃內(nèi)。 。 解釋準(zhǔn)備 協(xié)助查對 插 管 判斷胃 管位置 灌 食 整理解 釋交代 ，解釋操作的目的，取得患者合作。 ，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管 。 6. 鼻飼 前、后用溫水 20ml 沖洗管道，防止管道堵塞。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機。 提問 5 5 4 3 2 總分 100 十二、 鼻飼技術(shù) （一） 鼻飼 技術(shù) 規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點 標(biāo)準(zhǔn) 遵醫(yī)囑不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。 4 3 2 1 4 ，妥善清理用物，洗手。 6 5 3 1 5 、調(diào)整減壓裝置。 6 5 3 1 5 ，潤滑胃管并檢查是否通暢。 5 4 3 2 5 、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。 您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，在您留置胃腸減壓管期間，不能飲水和進食，注意保持口腔清潔，謝謝您的配合。 、查對床頭牌，并在醫(yī)囑本簽名，記錄執(zhí)行時間和胃腸引流液的顏色、 性質(zhì)、量。 ，囑患者配合，做深呼吸、吞 咽等 動作，取得患者的配合。 導(dǎo)尿的目的。 。 、準(zhǔn)確，動作輕巧，患者配合。 、性質(zhì)、量，并記錄 24h引流總量。 減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 ，檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣 。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 尿管誤入陰道、污染 尿管污染 10 20 130 40 整體印象 10分 3 、熟練、節(jié)力。 4 3 2 1 6 ，深度適宜，尿管固定穩(wěn)妥。 符合要求。 要求 4 （ 3）放導(dǎo)尿管、注射器方法 （ 2）取、戴手套方法正確 3 正確 。 4 3 2 1 8 。 4 3 2 1 檢查解釋 10分 3 ，向患者解釋。 (8)患者離床活動時用膠布將導(dǎo)尿管合理固定好。 (4)鼓勵患者多喝水。 亦 可因膀胱內(nèi)壓力突然降低導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血，發(fā)生血尿。導(dǎo)尿管誤人陰道或脫出時，應(yīng)更換尿管重新插入。 （三）流程說明 導(dǎo)尿術(shù)是在無菌條件下，將無菌導(dǎo)尿管自尿道插入膀胱，引出尿液的方法。 、尿量情況及患者主觀反應(yīng)。 1． 右手另換無菌持物鉗持導(dǎo)尿管，輕輕插入尿道，見尿后將尿管全部插入，氣囊尿管注水 10～ 15ml，輕拉尿管有阻力感則證明已固定好。 ，洞巾與導(dǎo)尿包內(nèi)面重疊。 （ 2）女患者：消毒外陰，順序為陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口，方法：自上而下，由外向內(nèi)，最后一個棉球從尿道口消毒至肛門沖。 1. 在治療車上打開導(dǎo)尿包，取出 清洗包。 。 準(zhǔn)備患者 再次消毒 插管固定 請您放松，馬上就好了。 作要求。 練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的 能力。 1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。 曉尿的目的并配合。 — 10 — 20 — 30 — 40 整體印象 10分 3 ，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。 6 5 3 1 （續(xù) 表） 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分 等級 A B C D 整 理 10分 2 。 4 3 2 1 5 5．袖帶平整，松緊符合要求。 3 2 1 0 測血壓 29分 3 。 4 3 2 1 測脈搏 10分 3 、部位正確。 2 1 0 0 2 。 （ 四 ）操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 ，剪指甲洗手、戴口罩 3 2 1 0 3 ，放置合理。 (8)血壓計使用后應(yīng)向右傾斜 45176。 (4)長期觀察血壓的患者，應(yīng)盡量固定測量時間、體位、測量部位及血壓計。 (3)呼吸不規(guī)律者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量 1min。 (3)為偏癱患者測量脈搏應(yīng)選擇健側(cè)。 (5)為防止交叉感染，每次體溫表用完后都應(yīng)嚴格消毒；體溫計應(yīng)定期檢查其準(zhǔn)確性。 4．體溫測量的注意事項， (1)測量腋溫時要擦干腋下汗液，腋下有傷者禁測腋溫。 ，搏動消失為舒張壓 按要求消毒物品 現(xiàn)在要測量您的血壓，請不要緊張，我?guī)湍砥鹦渥樱ǚ怕犜\器前，先用手焐熱）。 請您試一下體溫，測試時請不要挪動您的胳膊 現(xiàn)在要測量您的脈搏，請您放松 測體溫 測呼吸 測血壓 解釋記 錄 ，觀察患者胸腹起伏的次數(shù)，一呼一吸為 1次，計數(shù) 30s，所得數(shù)乘 2 1min。 35℃ 以下。 ，呼喚患者的床號、姓名，向患者解釋。 1．物品準(zhǔn)備：體溫表、血壓計、手表、筆、紙、清潔的紗布。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。 ，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。 ，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。 12. 測量呼吸時患者取自然體位，護士保持 診脈手勢，觀察患者胸部