【正文】 或腹部起伏，測(cè)量 30 秒。 8. 評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。 4. 測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口30min 后取出 5. 測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門(mén) 34 厘米， 3min 后取出。 。 ，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)、訓(xùn)練。 1. 遵行查對(duì)制度，符合無(wú)菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 ，由專(zhuān)人護(hù)送患者回病區(qū)，同時(shí)做好途中病情觀察。 2. 告知患者注意事項(xiàng)，取得患者的配合。 告知的事項(xiàng)， 對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意。 前準(zhǔn)備和健康知識(shí)宣教。 完成。 、后的各項(xiàng)治療與護(hù)理措施。 3．患者或家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意。 。 四、患者轉(zhuǎn)出護(hù)理 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求，確保患者安全及信息資料完整。 ，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別，遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理。 ，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫(xiě)患者轉(zhuǎn)入相關(guān)資料。 。 5 4 3 2 總 分 100 三、患者轉(zhuǎn)入護(hù)理 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境。 文件處理 15分 5 。 10 8 6 4 5 5 4 3 2 出院指導(dǎo) 25分 10 ，做好康復(fù)指導(dǎo)。 。 床，您好！經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療，您的病情已經(jīng)穩(wěn)定，醫(yī)師已經(jīng)通知您明日出院了，我來(lái)給您介紹如何辦理出院手續(xù) 您好！在您住院期間，如有我們工作不到位的地方，請(qǐng)您提出，以便我們及時(shí)改進(jìn)。 出院健指導(dǎo) 誠(chéng)懇聽(tīng)取患者住院期間的意見(jiàn)和建議，以便改進(jìn)工作。 ，制訂康復(fù)計(jì)劃。 ，患者床單位按出院常規(guī)處理 告知的 事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理 工作滿(mǎn)意。 ，針對(duì)患者病情及康復(fù)程度制訂康復(fù)計(jì)劃，包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。 5 4 3 2 整體印象 20分 5 、完整，并且具有條理性 5 4 3 2 5 ，解釋到位，患者容易理 5 4 3 2 解 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 評(píng)估患者情況 20分 5 者做自我介紹。 床，我是，我來(lái)您做一下入院介紹 （四）操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 ，您好，我是護(hù)士，請(qǐng)您將病歷給我。 。 ，包括意識(shí)狀態(tài)、皮膚、飲食、睡眠及大小便情況。 。 。協(xié)助更換病員 服，完成患者身高、體重、生命體 征的測(cè)量 (危重患者直接進(jìn)入病房 )。 4．入院告知：向患者或家屬介紹主管 醫(yī)師、護(hù)士、病房護(hù)士長(zhǎng)，介紹病房 環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時(shí)間、探視 制度及有關(guān)管理規(guī)定。常用臨床護(hù)理服 務(wù) 規(guī) 范 一、患者入院護(hù)理 （一）患者入 院 護(hù)理規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 向患者進(jìn)行入院 介紹，做好患者的 入院安置 1．備好床單位，根據(jù)患者的病情做好 準(zhǔn)備工作，并通知 醫(yī) 師。鼓勵(lì)患者或家 屬表達(dá)自己的需要與顧慮。 需要，急、危重患者 得到及時(shí)救治。 3．如患者神志清楚，病情較輕，可先進(jìn)行入院介紹及評(píng)估，再通知醫(yī)生接診，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療及護(hù)理。 。 。 。請(qǐng)跟我來(lái)。 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分等級(jí) A B C D 準(zhǔn) 備 15分 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 治 療 15分 5 、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。 5 4 3 2 5 。 ，完成出院健康指導(dǎo) 。 條理清楚，康復(fù)計(jì)劃 具有針對(duì)性及可實(shí)施性。 。 熱情護(hù)送忠者出院。 祝您早日康復(fù)！ ，制訂康復(fù)計(jì)劃。 辦理出院手續(xù) （三）操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 10 8 6 4 5 。 5 4 3 2 5 ，做好 5 4 3 2 出院登記。觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求。根據(jù)病情選擇病房和床位， 備好床單位和物品。 :向患者或家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù) 士長(zhǎng)。 準(zhǔn)備齊全，病情和 病歷資料交接清楚。 ，做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。 ，床單位進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒、特殊感染患者按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。 五、特殊檢查護(hù)理 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 患者或家屬知曉特殊檢查的內(nèi)容，掌握必要的檢查配合知識(shí)及注意事項(xiàng)。 、中、后有無(wú)病情變化，患者的心理反應(yīng)。 無(wú)不適反應(yīng)采取適當(dāng)措施。 、協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前衛(wèi)生整頓。 完成。 ，協(xié)助手 術(shù)醫(yī)師擺好手術(shù)體位，保證患者安全、舒適。 ，術(shù)者滿(mǎn)意。 2. 備好床單位和物品， 做好接收患者的準(zhǔn)備。 6. 術(shù)后次日由手術(shù)室護(hù)士完成后訪視 士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意。測(cè)量生命體征前 30min 避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。 9. 測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無(wú)名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量 1 分鐘。 ，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23厘米 。 ，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 1. 護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確 ，對(duì)異常情況處理及時(shí)。 操作、報(bào)告 測(cè)脈搏 整理 。 ，協(xié)助更換病員服。 1. 一手 、中、環(huán)指按橈動(dòng)脈，另一手持表，測(cè)量 30s，所得數(shù)乘 2，危重及心臟病患者等異常脈搏測(cè) 1min。記錄脈搏和呼吸的數(shù)據(jù)。 您的生命體 征已經(jīng)測(cè)試結(jié)束，測(cè)試值都在正常范圍內(nèi)，您好好休息吧。 (2)測(cè)量肛溫時(shí)，體溫計(jì)前 端要涂潤(rùn)滑劑，插入動(dòng)作輕柔，避免擦傷肛門(mén)及直腸黏膜，插入 3～ 4cm即可，直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉及心肌梗死患者禁測(cè)肛溫。方法：將全部體溫計(jì)水銀柱甩至 35℃以下，于同一時(shí)間放人已測(cè)好的 40℃以下的水中， 3min 后取出檢視，凡誤差在 ℃以上或玻璃管有裂痕者不能再使用。 (4)除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足動(dòng)脈等。 7． 血壓測(cè)量的注意事項(xiàng) : (1)測(cè)成人血壓時(shí)，血壓計(jì)袖帶內(nèi)囊應(yīng)長(zhǎng) 24cm、寬 12cm。 (5)充氣時(shí)速度不宜過(guò)猛、過(guò)高，防止水銀外溢，放氣時(shí)不可過(guò)快，以 2～ 6mmHg/s的 速度為宜，以免讀數(shù)有誤差。 ，待汞液全部流人儲(chǔ)汞瓶后，：再關(guān)閉開(kāi)關(guān)。 3 2 1 0 4 、有寬闊的操作臺(tái)。 2 1 0 0 測(cè)體溫 10分 2 窩。 3 2 1 0 4 （根據(jù)病情數(shù) 30s到 1min） 4 3 2 1 3 3計(jì)數(shù)準(zhǔn)確。 3 2 1 0 4 、血壓計(jì)在同一水平。 5 4 3 2 2 6．聽(tīng)診器使用方法正確，位置放置正確。 3 2 1 0 4 。 3 2 1 0 3 ，注意與患者溝通。 ，符合無(wú)菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 ，避免污染，保護(hù)患者隱私。 量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時(shí)夾閉。 檢查解釋 協(xié)助查對(duì) 床，您好，現(xiàn)在需要給您導(dǎo)尿以解除您尿潴留的癥狀，請(qǐng)您放松，配合治療。 尿管已經(jīng)插好了，我來(lái)幫您穿衣服，現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？請(qǐng)您不要擅自拔出尿管，以免影響治療，有什么需要幫助請(qǐng)及時(shí)按呼叫器，我會(huì)及時(shí)過(guò)來(lái)看您的 。取得其配合 。 2. 撕開(kāi)消毒棉球袋，倒入彎盤(pán)內(nèi)，彎盤(pán)置于兩腿之間。 用手物品放彎盤(pán)內(nèi)，并將彎盤(pán)移到 床尾，脫手套。 （ 1）男患者：左手墊紗布提起陰莖，使之與腹壁成 60176。 ，通過(guò)大腿下用別針固定在床沿上。 ，拉開(kāi)隔簾。其目的在于解除患者尿潴留，為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療及協(xié)助臨床診斷、手術(shù)前準(zhǔn)備以及留取無(wú)菌尿培養(yǎng)標(biāo)本。 3．注意保護(hù)好患者的隱私。 6．長(zhǎng) 期導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管的護(hù) 理 (1)合理固定尿管。 (5)注意傾聽(tīng)患者的主訴并觀察尿液有無(wú)異常。 (四 )操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分等級(jí) A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 ，剪指甲洗手、戴口罩。 3 2 1 0 4 ，體位符合要求。 8 6 4 2 3 。 （ 3）放導(dǎo)尿管、注射器 （ 4）置導(dǎo)尿盤(pán)位置適當(dāng)。 （ 5）鋪孔巾，檢查，、潤(rùn)滑 （ 6）消毒尿道口及小陰唇符 合要 導(dǎo)尿管符合要求。 6 4 2 1 3 。 3 2 1 0 4 ，注意觀察患者的反應(yīng)。 ，符合無(wú)菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，指導(dǎo)患者放松 。 入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)，連接胃腸減壓器，并妥善固定，以防受壓、脫出，影響減壓效果。 。 ，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。 解釋評(píng)估 床，您好，由于病情需要，現(xiàn)給您進(jìn)行胃腸減壓，請(qǐng) 您配合。取得其配合 。 ，檢查胃管是否在胃內(nèi)，妥善固定。 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者放松。 (三 )操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分等級(jí) A B C D 準(zhǔn) 備 10分 5 合要求，剪指甲洗手、戴口罩。 5 4 3 2 5 ，語(yǔ)言規(guī)范，態(tài)度和藹，內(nèi)容適 當(dāng)。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 6 ，妥善固定。 4 3 2 1 整體印象 10分 3 ，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。 ，符合無(wú)菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 入的長(zhǎng)度。插管過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。 慢灌注鼻飼液，溫度 38～ 40℃ 。 知的事項(xiàng) ， 對(duì)護(hù)理眼務(wù)滿(mǎn)意。 ，無(wú)法坐起的取右側(cè)臥位。潤(rùn)滑胃管前端 10～ 20cm，左手持紗布拖住胃管，右手用鑷子夾管前端沿鼻腔、下鼻道插入，至 14～ 16cm 時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，至所需長(zhǎng)度。 ，夾緊，固定于患者肩部衣服上。 床，您好！ 現(xiàn)在需要給您做鼻飼藥物，請(qǐng)您配合。 我?guī)湍潭ㄒ幌拢F(xiàn)在有沒(méi)有感覺(jué)好一點(diǎn)，給您打人中午的藥。 ，注入少量溫開(kāi)水，然后注入流質(zhì)飲食或藥物，注完后再注入少量溫開(kāi)水沖管。 ，避免損傷食管黏膜。 、呼吸困難、發(fā)紺等則表示插入了氣管內(nèi)，應(yīng)立即拔出，待患者休息片刻后重 新插入。 ，每日消毒一次。 (四 )操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分等級(jí) A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 。 3 2 1 0 3 。 5 4 3 2 4 4. 潤(rùn)滑胃管并檢查是否通暢 4 3 2 1 7 5. 持管、插管方法正確，深度適宜。 5 4 3 2 4 ，牢固，美觀。 3 2 1 0 4 端。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 判斷胃管位置方法錯(cuò)誤。 4 3 2 1 提問(wèn) 5分 5 5 4 3 2 總分 100 十三、 灌腸技 術(shù) （一）灌腸技術(shù)規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)備、安全地為患者實(shí)施不同治療需要的灌腸。 、意識(shí)、情緒及配合程度，有無(wú)灌腸禁忌證。 ，注意保暖，保護(hù)患者隱私。 ，灌腸后保留30min 后再排便，排便后 30min測(cè)體溫。 、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。 （二）操作流程 流程名稱(chēng)： 灌腸 技術(shù) 操作考核流程 護(hù) 士 甲 溝 通 （三）流程說(shuō)明 灌腸法是將一定量的溶液，借助 灌腸器具，由肛門(mén)經(jīng)直腸灌人結(jié)腸，助患者清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物，達(dá)到診療目的。 配置 灌腸液 床，您好，現(xiàn)在需要給您灌腸，請(qǐng)您放松，配 合治療。 39～ 41℃ ，解釋操作目的，囑患者排尿 。 ，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入直腸 7～ 10cm固定肛管，開(kāi)放夾管，調(diào)節(jié)流速。 ，交代注意事項(xiàng)，拉開(kāi)隔簾。 請(qǐng)您平臥，保留 5～ 10min 后再排便。灌腸前先將藥液搖勻。 ，插管動(dòng)作輕柔，囑患者深呼吸，對(duì)肛門(mén)疾患者更應(yīng)小心，以免損傷腸黏膜。 一 般為 39～ 41℃，降溫時(shí)用 28～ 32℃， 中 暑者用 4℃。 5 4 3 2 5 。 3 2 1 0 插管灌液 42分