【正文】 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 判斷胃管位置方法錯誤。 2 1 0 0 4 。 3 2 1 0 4 端。 7 5 3 1 4 。 5 4 3 2 4 ，牢固，美觀。 4 3 2 1 判斷位置 18分 7 。 5 4 3 2 4 4. 潤滑胃管并檢查是否通暢 4 3 2 1 7 5. 持管、插管方法正確，深度適宜。 2 1 0 0 3 。 3 2 1 0 3 。 3 2 1 0 3 、安全、安靜。 (四 )操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 。 。 ，每日消毒一次。 ，需檢查判斷胃管是否在胃內(nèi)，并觀察食物滯留情況。 、呼吸困難、發(fā)紺等則表示插入了氣管內(nèi)，應(yīng)立即拔出，待患者休息片刻后重 新插入。 ，以防胃管誤人氣管。 ，避免損傷食管黏膜。 ： 普通胃管或帶導(dǎo)絲胃管 1根、無菌胃管包 （ 紗布 2 塊、潤滑棉球 3 個、無菌手套 l 付、彎盤 1個、治療巾 l塊、 lOml 注射器 1支、小換藥碗 1個 )，膠條、治療盤 (溫開水、棉簽、紗布 l 塊、聽診器、手電筒、水溫計、橡皮筋 )，鼻飼盤 (50ml 或 20ml 注射器 1支、小量杯、鼻飼液 )。 ，注入少量溫開水，然后注入流質(zhì)飲食或藥物，注完后再注入少量溫開水沖管。有什么需要幫助請及時按呼叫器，我會及時過來看您的。 我?guī)湍潭ㄒ幌?，現(xiàn)在有沒有感覺好一點，給您打人中午的藥。 現(xiàn)在請您做吞咽的動作，現(xiàn)在可能有一點不舒服但是 屬于正常現(xiàn)象，請不要緊張。 床，您好！ 現(xiàn)在需要給您做鼻飼藥物，請您配合。 ，洗手。 ，夾緊，固定于患者肩部衣服上。 ，用聽診器氣過 水聲法。潤滑胃管前端 10～ 20cm，左手持紗布拖住胃管，右手用鑷子夾管前端沿鼻腔、下鼻道插入，至 14～ 16cm 時，囑患者做吞咽動作，至所需長度。 ，鋪治療巾于頜下，置彎盤于頰旁。 ，無法坐起的取右側(cè)臥位。 ，掌握插管要領(lǐng)及判斷胃管 位置方法。 知的事項 ， 對護(hù)理眼務(wù)滿意。 鼻飼 給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入。 慢灌注鼻飼液，溫度 38～ 40℃ 。 5. 鼻飼 前了解上一次 鼻飼 時間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在辦內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過 150ml 時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停 鼻飼 。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向仰，插至咽喉部（約 15㎝），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。 入的長度。 3． 評估患者病情、意識狀態(tài)、合作態(tài)度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食管靜脈曲張、以往是否插胃管的經(jīng)歷；評估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。 ，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 4 10min，超時 1min扣 2分。 4 3 2 1 整體印象 10分 3 ，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。 2 1 0 0 4 ，交代注意事項。 5 4 3 2 6 ，妥善固定。 6 5 3 1 6 。 5 4 3 2 5 。 5 4 3 2 6 。 5 4 3 2 5 ，語言規(guī)范，態(tài)度和藹，內(nèi)容適 當(dāng)。 5 4 3 2 解釋評估 15分 5 。 (三 )操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 5 合要求，剪指甲洗手、戴口罩。 胃腸減壓期間，請您在變化體位時注意不要將胃管脫出或?qū)⑽腹芘c胃腸減壓斷開。 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者放松。 ，向患者交代注意事項。 ，檢查胃管是否在胃內(nèi)，妥善固定。 ，測量胃管放置的長度 ，姓名。取得其配合 。 ，喚患者姓名。 解釋評估 床，您好，由于病情需要，現(xiàn)給您進(jìn)行胃腸減壓，請 您配合。洗手、戴口罩 。 ，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。 事項，對服務(wù)滿意。 。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓沖洗，以防吻合口瘺或出血。 入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)，連接胃腸減壓器，并妥善固定，以防受壓、脫出，影響減壓效果。 （續(xù) 表） （二）操作流程 流程名稱： 胃腸 減壓 操作考核流程 護(hù) 士 甲 溝 通 工作目標(biāo) 規(guī)范要點 標(biāo)準(zhǔn) 腸 內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合中，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，指導(dǎo)患者放松 。 、方法 ，取得患者的配合。 ，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 4 3 2 1 提 問 5分 5 5 3 1 0 總 分 100 十一、胃腸減壓技術(shù) （ 一）胃腸減壓技術(shù)規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點 標(biāo)準(zhǔn) 緩解腸梗阻所致的癥狀。 3 2 1 0 4 ，注意觀察患者的反應(yīng)。 4 3 2 1 4 ，洗手。 6 4 2 1 3 。 （續(xù) 表） 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 插管固定 15分 2 2 1 0 0 4 。 （ 5）鋪孔巾，檢查，、潤滑 （ 6）消毒尿道口及小陰唇符 合要 導(dǎo)尿管符合要求。 3 （ 5）鋪孔巾，檢查、潤滑導(dǎo)尿管 （ 4）置導(dǎo)尿盤位置適當(dāng)。 （ 3）放導(dǎo)尿管、注射器 （ 4）置導(dǎo)尿盤位置適當(dāng)。 （ 1）打開導(dǎo)尿包符合 3 2 1 0 （ 2）取、戴手套方法正確。 8 6 4 2 3 。 3 2 1 0 外陰消毒 15分 4 。 3 2 1 0 4 ，體位符合要求。 3 2 1 0 4 、安靜、安全。 (四 )操作考核評分標(biāo)準(zhǔn) 項 目 標(biāo)準(zhǔn) 分值 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 評分等級 A B C D 準(zhǔn) 備 10分 3 ，剪指甲洗手、戴口罩。 (7)必要時根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗。 (5)注意傾聽患者的主訴并觀察尿液有無異常。 (3)防止泌尿系逆行感染：定時排放引流袋尿液，測量尿量并記錄；每日更換引流袋，每 l～ 2 周更換尿管，每日清潔消毒尿道口及外陰 1～ 2 次，保持局部清潔、干燥。 6．長 期導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管的護(hù) 理 (1)合理固定尿管。 5．膀胱過度充盈且極度虛弱者，首次放尿不可超過 1 000m1，以防大量放尿后腹壓突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而引起虛脫。 3．注意保護(hù)好患者的隱私。 2．本操作及所用物品必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。其目的在于解除患者尿潴留，為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療及協(xié)助臨床診斷、手術(shù)前準(zhǔn)備以及留取無菌尿培養(yǎng)標(biāo)本。查對記錄。 ，拉開隔簾。 ，整理患者床單位。 ，通過大腿下用別針固定在床沿上。 （ 2）女患者：左手分開固定小陰唇，暴露尿道口，右手持鑷，用消毒棉球由內(nèi)向外消毒尿道口。 （ 1）男患者：左手墊紗布提起陰莖，使之與腹壁成 60176。 ，取尿袋與尿管銜接后，撕開液體石蠟棉球袋，用無菌鑷夾液體石蠟紗布潤滑導(dǎo)尿管。 用手物品放彎盤內(nèi)，并將彎盤移到 床尾，脫手套。 （ 1）男患者：先擦洗陰莖背面，順序為中、左、右各用一個棉球擦洗；左手持紗布提起陰莖并后推包皮，充分暴露冠狀溝，夾取棉球自尿道口至龜頭螺旋向上到冠狀溝重復(fù) 3 次；將陰莖提起，用棉球自龜頭向下消毒至陰囊處，順序為中、左、右手；將紗布墊于陰莖與陰囊之間。 2. 撕開消毒棉球袋，倒入彎盤內(nèi)，彎盤置于兩腿之間。 ，墊一次性尿布，雙腿略處展，暴露外陰。取得其配合 。 ，喚患者姓名。 尿管已經(jīng)插好了，我來幫您穿衣服，現(xiàn)在感覺怎么樣？請您不要擅自拔出尿管，以免影響治療，有什么需要幫助請及時按呼叫器，我會及時過來看您的 。（治療過程中注意保護(hù)患者隱私） 請您不要緊張，我會盡量輕柔一些（插管過程，隨時觀察患者的表情）。 檢查解釋 協(xié)助查對 床，您好，現(xiàn)在需要給您導(dǎo)尿以解除您尿潴留的癥狀，請您放松，配合治療。洗手、戴口罩 ，掌握操作方法注意事項，用物準(zhǔn)備齊全?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。 ，防止逆行感染。 量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。 1015毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥 。 ，避免污染，保護(hù)患者隱私。 、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。 ，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。 4 3 2 1 提 問 10分 5 5 3 1 0 總 分 100 十、導(dǎo)尿技術(shù) （一）導(dǎo)尿技術(shù)規(guī)范 工作目標(biāo) 規(guī)范要點 標(biāo)準(zhǔn) 者導(dǎo)尿。 3 2 1 0 3 ，注意與患者溝通。 4 3 2 1 關(guān)鍵缺陷 袖帶捆綁位置不正確。 3 2 1 0 4 。 3 2 1 0 6 8．測量結(jié)果正確。 5 4 3 2 2 6．聽診器使用方法正確，位置放置正確。 2 1 0 0 4 ，袖帶位置合適。 3 2 1 0 4 、血壓計在同一水平。 4 3 2 1 3 （根據(jù)病情數(shù) 30s到 1min） 3 2 1 0 3 。 3 2 1 0 4 （根據(jù)病情數(shù) 30s到 1min） 4 3 2 1 3 3計數(shù)準(zhǔn)確。 2 1 0 0 2 3．測量時間準(zhǔn)確 2 1 0 0 4 。 2 1 0 0 測體溫 10分 2 窩。 2 1 0 0 2 、安全、注意保暖。 3 2 1 0 4 、有寬闊的操作臺。 (10)袖帶每周清洗一次，傳染病患者的血壓計、聽診器專人固定 使用，并按消毒隔離原則處理。 ，待汞液全部流人儲汞瓶后，：再關(guān)閉開關(guān)。 (7)當(dāng)動脈搏動音聽不清或異常時，應(yīng)分析排除外界因素，并將水銀柱降至“ 0”點，稍等片刻再測量，必要時雙側(cè)對照，舒張壓的變音和消失音相差較大時，可同時記錄兩個讀數(shù)：收縮壓 /變音 /消失音。 (5)充氣時速度不宜過猛、過高，防止水銀外溢，放氣時不可過快，以 2～ 6mmHg/s的 速度為宜，以免讀數(shù)有誤差。 (3)偏癱患者應(yīng)測量健側(cè)。 7． 血壓測量的注意事項 : (1)測成人血壓時，血壓計袖帶內(nèi)囊應(yīng)長 24cm、寬 12cm。 (2)如患者緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。 (4)除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、胭動脈、足動脈等。 (2)對脈搏短絀患者，應(yīng)由兩個人測量，一人數(shù)脈搏，一人聽心率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出起、停的指令，數(shù) 1min，記錄方式為心率／脈搏。方法：將全部體溫計水銀柱甩至 35℃以下，于同一時間放人已測好的 40℃以下的水中， 3min 后取出檢視，凡誤差在 ℃以上或玻璃管有裂痕者不能再使用。 (4)極度消瘦的患者不宜測腋溫。 (2)測量肛溫時，體溫計前 端要涂潤滑劑，插入動作輕柔，避免擦傷肛門及直腸黏膜，插入 3～ 4cm即可，直腸或肛門手術(shù)、腹瀉及心肌梗死患者禁測肛溫。 3．測量結(jié)果與病情不符時應(yīng)重新測量，結(jié)果有異常時應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系。 您的生命體 征已經(jīng)測試結(jié)束，測試值都在正常范圍內(nèi)，您好好休息吧。 ，注意汞柱所指刻度；開氣門放氣。記錄脈搏和呼吸的數(shù)據(jù)。 解釋到位，詢問患者需要擺體位時注意保護(hù)患者隱私。 1. 一手 、中、環(huán)指按橈動脈，另一手持表，測量 30s，所得數(shù)乘 2，危重及心臟病患者等異常脈搏測 1min。 ，測量 5～ 10min ，平視讀數(shù)記錄溫度值。 ，協(xié)助更換病員服。 ，掌握測量方法及注意事項。 操作、報告 測脈搏 整理 。通過認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，可了解機(jī)體重要臟器的功能活動情況，為疾病的預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供參考資料和依據(jù)。 1. 護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確 ，對異常情況處理及時。 /家屬。 ，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔 12 分鐘后重新測 量。 ，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 23厘米 。 患者 呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察 棉絮 吹動情況，并計數(shù)。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量 1 分鐘。 脈搏 短絀，應(yīng)兩人同時測量，分別 測 心率 和 脈搏。 9. 測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。 7. 體溫計消毒方法符合要求。用消毒紗布擦拭體溫計。測量 510min后取出。測量生命體征前