【正文】 臨床路徑實(shí)施方案 臨 ?床路徑實(shí)施方案 ? 篇 ?一： 臨床路 ?徑實(shí)施方案 (更新 ) ?臨床路徑工作實(shí)施方案 ? 各臨床科室： ? 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳 ?關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管 ?理指導(dǎo)原則（試行）》 ?（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) [201X?]99 號(hào)）的通知要求 ?，為進(jìn)一步規(guī)范臨床診 ?療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量 ?，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)制 ?定臨床路徑工作實(shí)施方 ?案，請(qǐng)各科認(rèn)真組織實(shí) ?施。 一、組織 ?原則 我院 ?臨床路徑工作實(shí)施方案 ?在臨床路徑與單病種管 ?理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工 ?作。 臨床 ?路徑管理委員會(huì)下設(shè)臨 ?床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng) ?價(jià)小組，結(jié)合我院實(shí)際 ?情況，指定醫(yī)療質(zhì)量管 ?理委員會(huì)成員承擔(dān)指導(dǎo) ?評(píng)價(jià)小組的工作。 ? 各臨床科室成 ?立臨床路徑實(shí)施小組， ?組長為實(shí)施臨床路徑的 ?臨床科室主任或負(fù)責(zé)人 ?，成員為該臨床科室醫(yī) ?療、護(hù)理人員和相關(guān)科 ?室人員， ?實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理 ?員，由臨床科室主任指 ?定本科室醫(yī)師擔(dān)任，原 ?則上要求為主治醫(yī)師以 ?上。 二、工作 ?職責(zé) （一）臨 ?床路徑管理委員會(huì)履行 ?以下職責(zé)： 1?、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 ?路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃 ?和相關(guān)制度； ?協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā) ?與實(shí)施過程中遇到的問 ?題； 確定 ?實(shí)施臨床路徑的病種； ? 審核臨床 ?路徑文本； 5?、組織臨床路徑相關(guān)的 ?培訓(xùn)工作； 6?、審核臨床路徑的評(píng)價(jià) ?結(jié)果與改進(jìn)措施。 ? （二）臨床路徑指 ?導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職 ?責(zé)： 對(duì)臨 ?床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn) ?行技術(shù)指導(dǎo)； ?制訂臨床路徑的評(píng) ?價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； ? 對(duì)臨床路徑 ?的實(shí)施過程和效果進(jìn)行 ?評(píng)價(jià)和分析； ?根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果 ?提出臨床路徑管理的改 ?進(jìn)措施。 （三 ?）臨床路徑實(shí)施小組履 ?行以下職責(zé)： ?負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān) ?資料的收集、記錄和整 ?理； 負(fù)責(zé) ?提出科室臨床路徑病種 ?選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、 ?臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù) ?等部門制訂臨床路徑文 ?本； 結(jié)合 ?臨床路徑實(shí)施情況，提 ?出臨床路徑文本的修訂 ?建議； 參 ?與臨床路徑的實(shí)施過程 ?和效果評(píng)價(jià)與分析，并 ?根據(jù)臨床 路徑實(shí)施的實(shí) ?際情況對(duì)科室醫(yī)療資源 ?進(jìn)行合理調(diào)整。 ? （四）個(gè)案管理員履 ?行以下職責(zé)： ?負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管 ?理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小 ?組的日常聯(lián)絡(luò)； ? 牽頭臨床路徑文 ?本的起草工作； ? 指導(dǎo)每日臨床路 ?徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指 ?導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理 ?患者變異，加強(qiáng)與患者 ?的溝通； ?根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況 ?，定期匯總、分析本科 ?室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑 ?修訂的建議，并向?qū)嵤??小組報(bào)告。 三 ?、臨床路徑的開發(fā)與制 ?訂 （一）選擇 ?實(shí)施臨床路徑的病種： ? 常見病、 ?多發(fā)?。? ?治療方案相對(duì)明確，技 ?術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用 ?相對(duì)穩(wěn)定，疾 病診療 ?過程中變異相對(duì)較少； ? 優(yōu)先選擇 ?衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定 ?臨床路徑推薦參考文本 ?的病種。 （二 ?） 臨床路徑診療項(xiàng)目 ?包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī) ?囑類項(xiàng)目 醫(yī)囑類項(xiàng)目 ?應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則 ?，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布 ?或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì) ?）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定 ?的疾病診療常規(guī)和技術(shù) ?操作規(guī)范，包括飲食、 ?護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處 ?置、用藥、手術(shù)等。 ?非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康 ?教育指導(dǎo)和心理支持等 ?項(xiàng)目。 （三） ? 臨床路徑文本一般應(yīng) ?當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑 ?表和患者版臨床路徑告 ?知單。 醫(yī) ?師版臨床路徑表。 醫(yī) ?師版臨床路徑表是以時(shí) ?間為橫軸、診療項(xiàng)目為 ?縱軸的表單，將臨床路 ?徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí) ?間順序以表格清單的形 ?式羅列出來。各醫(yī)療機(jī) ?構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情 ?況，制訂醫(yī)師版臨床路 ?徑表。 患 ?者版臨床路徑告知單。 ? 患者版臨床路徑告知 ?單是用于告知患者其需 ?要接受的診療服務(wù)過程 ?的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可 ?根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況， ?制訂患者版臨床路徑告 ?知單。 四、臨 ?床路徑的實(shí)施 ?（一）臨床路徑實(shí)施流 ?程： 經(jīng)治 ?醫(yī)師完成患者的檢診工 ?作，會(huì)同科室個(gè)案管理 ?員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床 ?路徑的準(zhǔn)入評(píng)估； ? 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ?的，按照臨床路徑確定 ?的診療流程實(shí)施診療， ?根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表 ?開具診療項(xiàng)目，向患者 ?介紹住院期間為其提供 ? 診療服務(wù)的計(jì)劃，并 ?將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案 ?通知相關(guān)護(hù)理組； ? 相關(guān)護(hù)理組在 ?為患者作入院介紹時(shí)， ?向其詳細(xì)介紹其住院期 ?間的診療服務(wù)計(jì)劃（含 ?術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需 ?要給予配合的內(nèi)容； ? 經(jīng)治醫(yī)師會(huì) ?同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天 ?診療項(xiàng)目完成情況及病 ?情的變化，對(duì)當(dāng)日的變 ?異情況進(jìn)行分析、處理 ?，并做好記錄； ? 醫(yī)師版臨床路徑 ?表中的診療項(xiàng)目完成后 ?，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng) ?在相應(yīng)的簽名欄簽名。 ? （二）進(jìn)入臨 ?床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足 ?的條件： 診 ?斷明確，沒有嚴(yán)重的合 ?并癥，能夠按臨床路徑 ?設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完 ?成診療項(xiàng)目。進(jìn)入臨床 ?路徑的患者出現(xiàn)以下情 ?況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨 ?床路徑： ?在實(shí)施臨床路徑的過程 ?中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的 ?并發(fā)癥，需要改變?cè)??療方案的； 2?、在實(shí)施臨床路徑的過 ?程中，患者要求出院、 ?轉(zhuǎn)院或改變治療方式而 ?需退出臨床路徑的； ? 發(fā)現(xiàn)患者因 ?診斷有誤而進(jìn)入臨床路 ?徑的； 其 ?他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí) ?施的情況。 （ ?三）臨床路徑的變異的 ?處理 臨床路徑的變異 ?是指患者在接受診療服 ?務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離 ?臨床路徑程序或在根據(jù) ?臨床路徑接受診療過程 ?中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變 ?異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下 ?步驟： 記 ?錄。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及 ?時(shí)將變異情況記錄在醫(yī) ?師版臨床路徑表中，記 ?錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡 ?明。 分析 ?。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè) ?案管理 員交換意見，共 ?同分析變異 原因并制 ?訂處理措施。 ?報(bào)告。 經(jīng)治醫(yī)師 ?應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào) ?告變異原因和處理措施?，并與科室相關(guān)人員交 ?換意見，并提出解決或 ?修正變異的方法。 ? 討論。 對(duì)于 ?較普通的變異，可以組 ?織科內(nèi)討論，找出變異 ?的原因，提出處理意見 ?；也可以通過討論、查 ?閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解 ?決或修正變異的方法。 ?對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的 ?復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng) ?當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行 ?重點(diǎn)討論。 五 ?、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn) ? （一） 實(shí)施 ?小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種 ?評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， ?并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 ?指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì) ?臨床路徑實(shí)施的過程和 ?效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并 ?提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨 ?床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì) ?量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改 ?進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指 ?導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 ?（二）臨床路徑實(shí)施的 ?過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： ? 相關(guān)制度的制訂 ?、臨床路徑文本的制訂 ?、臨床路徑實(shí)施的記錄 ?、臨床路徑表的填寫、 ?患者退出臨床路徑的記 ?錄等。 （三） ?手術(shù)患者的臨床路徑實(shí) ?施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以 ?下內(nèi)容： 預(yù)防 ?性抗菌藥物應(yīng)用的類型 ?、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 ?的天數(shù)、非計(jì)劃重返手 ?術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā) ?癥、住院天數(shù)、手術(shù)前 ?住院天數(shù)、住院費(fèi)用、 ?藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi) ?用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健 ?康教育知曉情況、患者 ?滿意度等。 （ ?四）非手術(shù)患者的臨床 ?路