【正文】 瀏覽缺血性腦血管病 *急性腦梗死 *解剖、影像 *診斷、鑒別 *臨床分型、分期治療（個(gè) 體化治療） *前景 ?急性缺血性腦梗死治療分層、分型、個(gè)體化治療 （ 四部分） ? 腦血栓形成 （ cerebral thrombosis） 腦梗死（ cerebral infraction）是缺血性卒中（ ischemic stroke）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。 ? [A: 腦血栓形成概念 ] ? 指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 。 ? [B: 病因及發(fā)病機(jī)制 ] ? 動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化；各種 A?,血液病，腦淀粉樣血管病， MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。 ? 血管痙攣 ,抗磷脂抗體綜合征、蛋白C及蛋白 S異常，抗凝血酶 Ⅲ 缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。 ? 病因未明 ? 微栓學(xué)說： 膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達(dá)血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時(shí)，微栓堵塞血管形成 TIA， 或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷， 形成腔隙性梗死或腦梗死 ? [C: 病理及病理生理 ] ? 病理 ? 4/5發(fā)生于頸內(nèi) A系統(tǒng)， 1/5發(fā)生在椎 基底 A系統(tǒng)。 ? 閉塞的血管依次為頸內(nèi) A、大腦中 A、大腦后 A、大前前 A及椎 基底 A。 ? 病理分期： ? （ 1）超早期（ 16h）；腦組織變化不明顯；（ 2）急性期（ 624h）；明顯缺血改變； ? （ 3）壞死期（ 2448h）； ? （ 4）軟化期（ 3d3w）； ? (5) 恢復(fù)期（ 34w后）。 ? 病理生理： ? 中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶（ ischemic nenumbra）損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。 ? 腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗（是一個(gè)有效時(shí)間）的時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加重 再灌注損傷。 超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵， 減輕再灌注損傷核心是積極采取腦保護(hù)措施 。 ? 血栓自溶的功能： 18小時(shí)后開始自溶； [D: 臨床類型 ] 依據(jù)癥狀體征發(fā)生發(fā)展過程分為： ? （ 1）完全性卒中（ plete stroke） :N 功 能損傷較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（ 6h）達(dá)高峰。 ? （ 2）進(jìn)展性卒中（ progressive stroke）：發(fā)病后病情在 48h內(nèi)逐漸進(jìn)展。 ? （ 3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（ RIND）：24h， 3周。 ? 依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查分為： ? （ 1）大面積腦梗死：主干或 ?支的完全性卒中，癥狀重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。 ? （ 2）分水嶺腦梗死（ cerbral watershed infarction,CWSI）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。 ? （ 3）出血性梗死（ hemorrhagic infarct）：常繼發(fā)于大面積腦梗死后， A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。 ? （ 4）復(fù)發(fā)性腦梗死（ multiple infarct）兩個(gè)或兩個(gè)以上供血系統(tǒng)血管閉塞引起，常為多次發(fā)作所致。 ? 急性腦梗死分型治療大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱。 ? 決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是：閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。 ? 能夠預(yù)測臨床惡化的臨床征象極少 。 ? 雙側(cè)上瞼下垂和累及非優(yōu)勢半球的患者的風(fēng)險(xiǎn)可能增高。多變量分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、心力衰竭病史、白細(xì)胞數(shù)量增高、低密度影超過 50％ MCA供血區(qū)和累及其他血管供血區(qū)都使發(fā)生致死性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)增高。早期需要機(jī)械通氣的患者增高死亡風(fēng)險(xiǎn) 。 ? 輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、l～ 2天內(nèi)不治而愈； ? 重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。因此，急性腦梗死治療不能一概而論。 ? 國際上有按病程把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型。 ? 或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型， ? 但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。 ? 也有人采用 Adama分型法：即按梗死灶大小分為： ? 大梗死（ 3cm，累及 2個(gè)以上腦解剖部位） ? 小梗死（ ～ 3cm）和 ? 腔隙性梗死（ ≤）等類型。 ? 但現(xiàn)在看來這種分型不能適應(yīng)發(fā)病急性期內(nèi)，CT、 MRI尚不能充分顯示梗死灶大小的情況下，迅速分型以確定需緊急治療病例的臨床要求。 ? 國內(nèi)有學(xué)者提出按急性腦梗死發(fā)病時(shí)間劃分為不同階段，采用不同的治療方法。這實(shí)際是分期治療 。 ? 沒有分型只提分期，會(huì)造成所有急性腦梗塞病人都要按此治療的錯(cuò)覺。 ? 開始治療前必須分型，目的是區(qū)分病人的輕重緩急，以便實(shí)施針對(duì)性治療 。 ? 我國以輕型病人占多數(shù)尤其重要。因?yàn)橹匦洼p治固然不能救治病人，而輕型重治不僅勞民傷財(cái)，浪費(fèi)人力物力，也可能產(chǎn)生醫(yī)源性損害。 ? 臨床分型對(duì)藥物的療效評(píng)價(jià)也十分重要，如治療與對(duì)照組都選輕型病例（如腔隙性梗死），即使療效不錯(cuò)，并不能說明該藥物對(duì)急性腦梗死真正有療效。 ? 那么急性腦梗死應(yīng)如何分型？建議采用英國Bamford等提出的分型 。 ? Bamford急性腦梗死分為四個(gè)亞型： ? 全前循環(huán)梗死（ TACI）； ? 部分前循環(huán)梗死（ PACI）； ? 后循環(huán)梗死（ POCI）； ? 腔隙性梗死（ LACI）。 ? 前循環(huán)是頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動(dòng)脈；后循環(huán)則為椎基動(dòng)脈供血區(qū)。 ? 這四個(gè)亞型的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： ? TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征的表現(xiàn)： ? （ l）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）； ? （ 2）同向偏盲； ? （ 3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和 /或感覺障礙。 ? PACI有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較 TACI局限。 ? POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征： ? （ l）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）； ? （ 2）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙； ? （ 3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，視野缺損。 ? LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。 ? 此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查的結(jié)果，CT、 MRI未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個(gè)亞型，并同時(shí)提示閉塞血管和梗塞死的大小及部位 。 ? l、 TACI：多為 MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死； ? PACI： MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或 ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗塞死； ? POCI：腦干、小腦梗死； ? LACI：基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。 ? TACI和少數(shù)較重的 PACI、 POCI才是需緊急溶栓的亞型。這對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。而且復(fù)查 CT或 MRI即可最后確定分型 . ? 建議急診病人 CT排除腦出血后，就可采用此種分型，按亞型決定采用溶栓、或開放側(cè)枝循環(huán)、或溶栓與腦保護(hù)結(jié)合，甚至單純對(duì)癥治療。 ? 我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，很多病人是體檢發(fā)現(xiàn)的。只需對(duì)癥處理，不必盲目使用昂貴復(fù)雜的特殊治療，預(yù)后良好。 ? 應(yīng)注意避免降壓、脫水過度。 ? 又因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在 Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占 5%左右。應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，而且對(duì)腔隙梗死并無好處。 ?急重型腦梗死的分期治療主要的腦動(dòng)脈血栓或栓塞引起的急重型腦梗死 TACI和部分 POCl，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中。 ?為指導(dǎo)治療主張按病程再分為 4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)確定其處于那一期而采用相應(yīng)的治療： 急性期治療原則： ①超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗 36小時(shí)； ②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療； ③個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）； ④對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。 ? 切忌每日液體過多：液體多了對(duì)心肺造成沉重的負(fù)擔(dān)； ? 切忌用藥物品種過多：藥物代謝無非是肝、腎，品種繁多除對(duì)肝腎負(fù)擔(dān)加重以外，藥物間的相互作用也可導(dǎo)致病情惡化； ? 切忌每餐進(jìn)食過多過快； ? 切忌脫水過多； ? 盡量保證正常體溫； ? 一旦感染，應(yīng)用高等級(jí)足量抗菌素； ? 注意營養(yǎng)狀況，注意通便。 ? 發(fā)病 624h的治療：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。 用脫水藥同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑（胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑）。 3h 線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫， 6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。 612h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞； 2d 局部水腫； 3d 梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血； ? 1w :出現(xiàn)中心壞死； 3w :梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走； 6w :小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， ? 12y:此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至 2年。 ? 2: 治療方法 ? （ 1）對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。 （ 2）超早期溶栓治療：靜脈溶栓法、動(dòng)脈溶栓。 ? （ 3）腦保護(hù)治療 ? （ 4）抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。 ? （ 5）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。 ? （ 6）抗血小板治療：可降低發(fā)病在 48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿斯匹林、氯吡格雷。 ? （ 7）卒中單元（ stroke unit. SU）中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入 SU治療。 ? （ 8）急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，不宜使用細(xì)胞營養(yǎng)劑腦活素等。 ? l、復(fù)流時(shí)窗期： ? 為癥狀出現(xiàn) 36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)積極在腦保護(hù)治療下緊急溶栓復(fù)流，可望逆轉(zhuǎn)病程，減輕病殘。對(duì)輕型病例還可以通過升壓、擴(kuò)容等方法，在時(shí)間窗內(nèi)開放側(cè)枝循環(huán)、尋找減少再灌流損害的有效復(fù)流途徑。 ? 腦水腫顱高壓期，在復(fù)流時(shí)窗期后，即發(fā)病超過 6小時(shí)，按閉塞血管和梗死灶大小，可持續(xù) 2～ 4周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不同程度意識(shí)障礙等全腦癥狀。 ? 治療對(duì)策應(yīng)重視： ? l）對(duì)癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定； ? 2）積極抗腦水腫、降顱壓（包括外科方法），防止腦疝形成； ? 3）預(yù)防合并癥，幫助機(jī)體渡過調(diào)控障礙的難關(guān)。 ? 4）適當(dāng)應(yīng)用抗凝、降纖及抗血小板療法，特別是進(jìn)展性卒中。 ? 大量臨床實(shí)踐證明，應(yīng)當(dāng)把對(duì)癥治療看作是科學(xué)的、積極的綜合治療方法。 ? 80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進(jìn)展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的支持療法及后期的康復(fù)治療的改進(jìn)，中風(fēng)病房和中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房的建立也起重要作用。 90年代后期我國稱：卒中單元 急性缺血性腦梗死治療方法的評(píng)價(jià) （ 五部分 AAAAA） 治療方法很多，藥物也是日新月異，但如何選擇、怎么選擇令人眼花繚亂！ ? （一） 一般治療 ? l、 支持療法 ， ? l） 保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，要給予氣道支持及輔助通氣。盡量減輕腦缺氧，定期監(jiān)測 PaO2和 PaCO2。 ? 2）預(yù)防和治療呼吸道感染及尿路感染，必要時(shí)應(yīng)用抗菌素。 ? 3） 預(yù)防消化道出血，重型病人可適當(dāng)應(yīng)用 H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑。 ? 4） 預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等，可考慮皮下注射低分子肝素或肝素制劑。 ? 5）維持營養(yǎng)，發(fā)病 3天仍不能進(jìn)食者鼻飼。 ? 6） 預(yù)防電解質(zhì)紊亂，特別是應(yīng)用大量脫水劑時(shí)，注意補(bǔ)充和監(jiān)測 。 ? 7）早期進(jìn)行康復(fù)治療，并及時(shí)防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。支持療法非常重要，某種程度上決定著病人的預(yù)后。 ? 降血壓問題 ? 西班