【正文】 出血性腦血管病 內(nèi)科治療 嘉祥縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 腦 出 血 背景 腦出血（ intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為 60～ 80/10萬(wàn)人口 /年，在我國(guó)占急性腦血管病的 30%左右。其發(fā)病率比 SAH高兩倍；與腦梗死和 SAH相比，它所導(dǎo)致的死亡和重大殘疾要多得多。急性期病死率約為 30%～ 40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占 80%，腦干和小腦出血約占 20%。 ? 近年來(lái)，許多有關(guān)急性缺血性卒中的治療和預(yù)防的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成或正在進(jìn)行中，但對(duì)于腦出血而言，相關(guān)的隨機(jī)治療試驗(yàn)卻要少得多。腦出血的治療指南目前可供參考的主要有兩個(gè)：① 中國(guó)腦血管病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， ）；② 自發(fā)性腦內(nèi)出血的治療指南（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)， 1999） 背景 ?病因 ? 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線(xiàn)索。 ? 高血壓性腦出血： 50歲以上者多見(jiàn)；有高血壓病史；常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋；無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)。 ? 腦血管畸形出血： 年輕人多見(jiàn)；常見(jiàn)的出血部位是腦葉；影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像；確診需依據(jù)腦血管造影。 ? 腦淀粉樣血管病： 多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血患者；多無(wú)高血壓病史；常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史；確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 ? 溶栓治療所致腦出血： 近期曾應(yīng)用溶栓藥物；出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 ? 抗凝治療所致腦出血： 近期曾應(yīng)用抗凝劑治療；常見(jiàn)腦葉出血；多有繼續(xù)出血的傾向。 ? 瘤卒中： 腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)黠@水腫。 ?臨床特點(diǎn) – 多在動(dòng)態(tài)下急性起病 – 典型表現(xiàn)突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，進(jìn)展過(guò)程自數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平下降，以及血壓升高。 – 51%~63%的 ICH患者其神經(jīng)癥狀呈逐漸進(jìn)展加重，而 34%~38%的患者則在發(fā)病時(shí)癥狀達(dá)高峰。相比而言，僅有 5%~20%的不同類(lèi)型的缺血性卒中亞型和 14%~18%SAH患者具有進(jìn)行性癥狀加重。在許多 ICH病人中，神經(jīng)缺損的進(jìn)展常常是由進(jìn)行性出血以及病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大所致 。 – ICH很少于睡眠后醒來(lái)時(shí)發(fā)?。▋H占 15%）。早期意識(shí)水平下降約見(jiàn)于 50%ICH患者，頭痛見(jiàn)于約 40%ICH患者，相比之下缺血性卒中約 17%者出現(xiàn)頭痛。嘔吐是一項(xiàng)重要的診斷指針，特別是當(dāng)血腫位于大腦半球時(shí)。 49%幕上 ICH患者具有嘔吐，而頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的缺血僅有 2%者出現(xiàn)嘔吐， SAH者 45%出現(xiàn)嘔吐。嘔吐是任何一種后顱凹卒中的常見(jiàn)癥狀。血壓升高，常常是特別高，見(jiàn)于約 90%的 ICH患者。約 6~7%的 ICH患者可有癲癇發(fā)作，而腦葉出血?jiǎng)t較深部出血更常見(jiàn)。 – 應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡地獲取病史，這有利于確定一些可能的 ICH 易患因素，如高血壓、抗凝或溶栓劑使用、違禁藥使用、大量飲酒或出血性疾病。 ?輔助檢查 ? 頭顱 CT掃描 ： 是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損的情況。并且能夠揭示結(jié)構(gòu)異常如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦腫瘤引起的 ICH，以及結(jié)構(gòu)上的并發(fā)癥如腦疝形成，或腦積水。 ? 磁共振（ MRI）和磁共振血管造影（ MRA）：已成為確定血管畸形和動(dòng)脈瘤等結(jié)構(gòu)異常的另一個(gè)有用的工具。雖然 MRI有可能漏掉小的動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形，但它在檢出海綿狀血管瘤方面優(yōu)于 CT和血管造影。 MRI還能夠提供有關(guān)腦出血血腫演變過(guò)程的詳盡信息。 ? 腦血管造影（ DSA）： 中青年非高血壓性腦出血，或 CT和 MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。 ? 腦血管造影的時(shí)機(jī)決定于病人的臨床狀態(tài)和醫(yī)師對(duì)手術(shù)緊迫性的判斷。比如，腦葉大血腫的年輕病人伴急性腦疝形成者并不適合進(jìn)行術(shù)前血管造影。相反，一位穩(wěn)定的顳葉小血腫的老年患者，輕度的局灶性損害， CT發(fā)現(xiàn)提示動(dòng)靜脈畸形者，則應(yīng)當(dāng)在手術(shù)清除血腫前進(jìn)行血管造影。 ?診斷： （總結(jié)與推薦） ? ICH是最高程度的醫(yī)學(xué)急癥，早期常常出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化或死亡。急性卒中的病人中如果出現(xiàn)嘔吐、早期出現(xiàn)意識(shí)水平變化、血壓升高等提示 ICH。 ? 疑診 ICH的患者，頭部 CT是早期評(píng)價(jià)患者可選的影像學(xué)手段（一級(jí)證據(jù)， A級(jí)推薦）。 ? 對(duì)所有沒(méi)有明確出血原因、準(zhǔn)備外科手術(shù)的病人，尤其是年輕、血壓正常、臨床狀態(tài)穩(wěn)定的病人來(lái)說(shuō)，都應(yīng)進(jìn)行腦血管造影（ V 級(jí)證據(jù)， C 級(jí)推薦） ? 對(duì)于基底節(jié)、丘腦、小腦、或腦干出血，以及那些 CT檢查未提示結(jié)構(gòu)性損傷的老年病人來(lái)說(shuō)，無(wú)需腦血管造影。多數(shù)深部出血的年長(zhǎng)病人會(huì)死亡或發(fā)生出血相關(guān)的嚴(yán)重疾患，因此并不適合血管造影（ V 級(jí)證據(jù)， C 級(jí)推薦）。 ? 腦血管造影的時(shí)機(jī)取決于病人的臨床狀態(tài)和神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)外科手術(shù)緊迫性的判斷，如果需要的話(huà)。 ? MRI和 MRA是有用的檢測(cè)手段，在有些病人可以省去腦血管造影時(shí)所需的增強(qiáng)劑。對(duì)血壓正常的腦葉出血，或腦血管造影正常而準(zhǔn)備手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)，必須考慮海綿狀血管畸形的可能，此時(shí)應(yīng)考慮 MRI的檢查。 ?內(nèi)科治療 ? 一般治療 ? 患者一經(jīng)確診，即應(yīng)在急診科給予初步處理，最初的治療為保持其道通暢、呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，管理好血壓、體溫，控制高顱壓，預(yù)防癲癇、建立靜脈通道、吸氧，嚴(yán)重病人需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸。 ? （ 1）臥床休息： 一般應(yīng)臥床休息，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。 ? （ 2）保持呼吸道通暢： 昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨