【正文】 明顯的地域差異，也未隨年代更替而變化。 ? 在使用華法林的病人中仔細(xì)控制抗凝水平減少了隨后的 ICH 的風(fēng)險(xiǎn)（ I 級證據(jù)， A級推薦）。此外，約 ≦ 10%重癥神經(jīng)疾病患者可能會由無抽搐性癲癇引起昏迷。通過測量每日的尿量加上非顯性失水（排尿加 500 mL非顯性失水以及每發(fā)熱一度加 300 mL）。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。超過 ℃ 的高熱患者應(yīng)使用對乙酰氨基酚 650 mg或冰毯治療。抑肽酶是纖溶酶抑制劑 , 同時(shí)可通過抑制激肽釋放酶間接地抑制 Ⅻ 因子的形成 , 對凝血酶和血小板功能有抑制作用 , 能減少外科手術(shù)引起的失血 , 但可引起過敏反應(yīng)和動、靜脈血栓形成。 (4) 起效快 。 6～ 24h 后的患者如果存在血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素也可采取止血治療 , 但 24h 后止血一般意義不大。而且血腫擴(kuò)大與病情加重明顯相關(guān)。 ? １ 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間 ? 發(fā)病后 3h 內(nèi)有 18%～ 38% 的患者可見血腫擴(kuò)大 。 ?日本指南 –高張液甘油靜脈內(nèi)給藥，在伴有顱內(nèi)壓增高的大的腦出血的急性期，被推薦使用（ B級）。如果高顱壓對過度換氣無反應(yīng)則預(yù)示預(yù)后不良。 ? 不使用激素 ? 原則上 ICH病人應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素，因?yàn)楸仨毧紤]到其多種潛在的副反應(yīng)，而且臨床研究也沒有顯示其益處（ II級證據(jù)， B級推薦）。20%甘露醇（ g/kg， Q 4 h）應(yīng)當(dāng)僅供 B型 ICP波、ICP值進(jìn)行性升高或伴有占位效應(yīng)的臨床進(jìn)行性惡化病人（ V級證據(jù)， C級推薦）。 ）?？赏ㄟ^滲透療法、控制過度通氣以及巴比妥酸鹽昏迷（ barbiturate a）來管理 ICP。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。 ?顱內(nèi)壓增高的治療 ? 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。 ? 如果能夠監(jiān)測 ICP，應(yīng)使腦灌注壓保持在 ＞ 70 mm Hg。 ? 下列原則引自急性卒中病人的抗高血壓治療指南，它也適用于 ICH最初幾小時(shí)內(nèi)的治療（ V級證據(jù)， C級推薦）： ? 如果在間隔 5 min的時(shí)段內(nèi)連續(xù)兩次收縮壓 ＞ 230 mm Hg 或舒張壓 ＞ 140 mm Hg，開始使用硝普納。 ? 對于既往無高血壓的患者，將血壓控制在160180/90100mmHg。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。理論上來說，降低血壓可以降低破裂的小動脈和微動脈進(jìn)行性出血的風(fēng)險(xiǎn)。 ? （ 5）對癥治療： 過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。使用軟套管的氣管插管通常最多能保留 2周以內(nèi)。 ? （ 2）保持呼吸道通暢： 昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。 ? MRI和 MRA是有用的檢測手段，在有些病人可以省去腦血管造影時(shí)所需的增強(qiáng)劑。 ? 疑診 ICH的患者，頭部 CT是早期評價(jià)患者可選的影像學(xué)手段（一級證據(jù)， A級推薦）。比如，腦葉大血腫的年輕病人伴急性腦疝形成者并不適合進(jìn)行術(shù)前血管造影。 MRI還能夠提供有關(guān)腦出血血腫演變過程的詳盡信息。 ?輔助檢查 ? 頭顱 CT掃描 ： 是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。嘔吐是任何一種后顱凹卒中的常見癥狀。 – ICH很少于睡眠后醒來時(shí)發(fā)?。▋H占 15%）。 ?臨床特點(diǎn) – 多在動態(tài)下急性起病 – 典型表現(xiàn)突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，進(jìn)展過程自數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴有頭痛、惡心、嘔吐、意識水平下降，以及血壓升高。 ? 腦淀粉樣血管?。?多見于老年患者或家族性腦出血患者；多無高血壓病史；常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史；確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。腦出血的治療指南目前可供參考的主要有兩個(gè)：① 中國腦血管病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， ）；② 自發(fā)性腦內(nèi)出血的治療指南（美國心臟病協(xié)會卒中委員會， 1999） 背景 ?病因 ? 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。其發(fā)病率比 SAH高兩倍；與腦梗死和 SAH相比，它所導(dǎo)致的死亡和重大殘疾要多得多。發(fā)病率為 60～ 80/10萬人口 /年，在我國占急性腦血管病的 30%左右。 ? 近年來，許多有關(guān)急性缺血性卒中的治療和預(yù)防的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成或正在進(jìn)行中，但對于腦出血而言，相關(guān)的隨機(jī)治療試驗(yàn)卻要少得多。 ? 腦血管畸形出血： 年輕人多見；常見的出血部位是腦葉；影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像；確診需依據(jù)腦血管造影。 ? 瘤卒中： 腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。在許多 ICH病人中，神經(jīng)缺損的進(jìn)展常常是由進(jìn)行性出血以及病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大所致 。 49%幕上 ICH患者具有嘔吐，而頸內(nèi)動脈供應(yīng)區(qū)的缺血僅有 2%者出現(xiàn)嘔吐， SAH者 45%出現(xiàn)嘔吐。 – 應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡地獲取病史，這有利于確定一些可能的 ICH 易患因素，如高血壓、抗凝或溶栓劑使用、違禁藥使用、大量飲酒或出血性疾病。雖然 MRI有可能漏掉小的動脈瘤和動靜脈畸形，但它在檢出海綿狀血管瘤方面優(yōu)于 CT和血管造影。 ? 腦血管造影的時(shí)機(jī)決定于病人的臨床狀態(tài)和醫(yī)師對手術(shù)緊迫性的判斷。急性卒中的病人中如果出現(xiàn)嘔吐、早期出現(xiàn)意識水平變化、血壓升高等提示 ICH。 ? 腦血管造影的時(shí)機(jī)取決于病人的臨床狀態(tài)和神經(jīng)外科醫(yī)師對外科手術(shù)緊迫性的判斷，如果需要的話。 ? （ 1）臥床休息： 一般應(yīng)臥床休息，避免情緒激動及血壓升高。所有氣管插管的病人都必須同時(shí)接受鼻胃管或口胃管插入，以防吸入并且每 6小時(shí)監(jiān)測套囊壓一次。 ? （ 4）鼻飼： 昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼。 ?調(diào)控血壓 ? 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，病人血壓的最佳水平應(yīng)當(dāng)基于個(gè)體