【正文】 合并冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉 崔巍 概念 ? 冠心病（英文縮寫為 CAD），全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ⑽目s寫為CAHD），系指冠狀動脈阻塞或痙攣所致的心肌缺血性疾病，發(fā)病年齡一般在 40歲以上。 概述 ? 我國已經(jīng)逐步邁入老齡化：具統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)現(xiàn)實(shí)，如果一個國家 60歲以上老年人口總數(shù)達(dá)到 10%以上或者 65歲老年人口總數(shù)達(dá)到 7%以上，那么這個國家就已經(jīng)屬于人口老齡化的國家了。 ? 目前，中國 60歲以上人口現(xiàn)有 ，占人口比率的 11%，從現(xiàn)在到2020年將以每年 %的速度增長，每年將增加 800萬人，到 2020年將有 ，到 2050年將有 ，達(dá)到總?cè)丝诘娜种?，也就是說有 31%的老年人 . ? 而老年人有 40%患有不同程度的心臟?。绹y(tǒng)計(jì)是 30%）。 ? 僅 65歲以上患有冠心病的老年人占心臟病的 80% ? 因此，冠心病人施行非心臟手術(shù)的麻醉，已經(jīng)成為麻醉師的挑戰(zhàn)性技術(shù)。 ? 圍術(shù)期正確處理冠心病是直接關(guān)乎病人預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵 。 冠心病 (CHD)患者行非心臟手術(shù)，有時比心臟手術(shù)麻醉更難處理，由于麻醉前的緊張因素、麻醉藥物的影響、麻醉誘導(dǎo)的刺激、術(shù)中手術(shù)的牽拉反射、術(shù)中失血等，均可導(dǎo)致圍術(shù)期心臟事件發(fā)生。 因此麻醉醫(yī)生應(yīng)對冠心病患者病理生理、嚴(yán)重程度及手術(shù)和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響有全面的掌握， 且麻醉前做出全面評估，以便選擇合適的麻醉方法，進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽砉芾怼? 心臟的血液供應(yīng) 一、解剖特點(diǎn) ? 冠脈循環(huán)：心臟本身的循環(huán)稱冠狀循環(huán)；左、右冠狀動脈開口升主動脈根部，主動脈瓣的基部； ? 靜脈血則 90%匯集于右心房的冠狀竇。 ? 冠狀動脈是心肌氧供的重要動脈。包括以下重要幾支： ：位于心臟的后表面 血液供應(yīng)： ●供應(yīng)右房、房間隔、右室、室間隔后 1/3的血運(yùn)； ●也供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束的部分血液； 右冠狀動脈阻塞時可引起： ●病竇綜合征 ●房性心律失常 ● Ⅲ 房室傳導(dǎo)阻滯 ●左室后壁、室間隔后 34部及右心室（少見）的心梗。 左冠狀動脈 :位于心臟的前表面，主干分為前降支和回旋支 血液供應(yīng)： ●前降支的分支：供應(yīng)左室前壁、右束支、左前半束以及室 間隔前 2/3的血運(yùn)； ●回旋支：供應(yīng)左室側(cè)壁血運(yùn)，竇房結(jié)和房室結(jié)的部分血運(yùn)。 功能： ●室性心律失常 ●前降支阻塞：引起左室前部的中下部，室間隔的前 23部，心尖及部分側(cè)壁心梗（前壁或前間壁）； ●回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及側(cè)壁心梗。 ●左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：廣泛心梗（前壁、間 壁及后壁并存的心梗）。 乳頭?。? 血液供應(yīng)： ●前乳頭肌 ——左冠狀動脈供應(yīng)； ●后乳頭肌 ——雙側(cè)冠狀動脈供應(yīng)。 功能（缺血時）： ●乳頭肌功能不全 ——二尖瓣關(guān)閉不全或返流。 習(xí)慣上將左冠狀動脈、前降支、回旋支及右冠狀動脈，合稱為冠狀動脈四支。 三支病變，就是指右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支都發(fā)生比較嚴(yán)重的病變。冠心病三支病變患者，一般都是建議外科搭橋。 ? 冠狀動脈造影證實(shí) 3支冠脈血管阻塞程度達(dá) 50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達(dá) 15％； ? 術(shù)前有心肌梗死史而無并發(fā)癥 (低危 )的病人，一年內(nèi)的自然死亡率為 2％； ? 如果系廣泛心肌梗死（高危）、射血分?jǐn)?shù) 35%者，一年內(nèi)的自然死亡率 25％； ? 以往認(rèn)為心肌梗死后 6個月內(nèi)不宜行非心臟手術(shù)，主要原因是圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的機(jī)會增高，再發(fā)心肌梗死的死亡率可高達(dá) 50％。 ? 但近年的臨床資料發(fā)現(xiàn)，即使以往或 6個月內(nèi)有過心肌梗死史，其施行非心臟手術(shù)的圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未見顯著增加。 正常情況冠脈的供血過程： 心室收縮 ↓ 主動脈瓣開放 ↓ 血液進(jìn)入主動脈（等容收縮期心室血液最少，冠脈血液最少） ↓ 心室舒張 ↓ 主動脈瓣關(guān)閉 →血液由主動脈根部進(jìn)入冠狀動脈 ↓ 血液由心房進(jìn)入心室產(chǎn)生舒張期充盈壓（等容舒張期心室血液最多，冠脈血液最多） 所以說，冠狀動脈的供血是在心室的舒張期 二、影響冠脈血流的因素： 物理因素： 是影響心肌灌注的主要因素 ●主動脈壓：是冠脈血流量的主要因素之一。 ●冠脈阻力：冠脈的血流主要受冠脈血管阻力變化的影響，冠脈痙攣、 斑塊的形成使阻力增高，血流響應(yīng)減少。 ●心肌舒縮狀態(tài)（除冠狀動脈干意外，大部分冠狀動脈行走于心肌內(nèi)部，所以，心臟的收縮與舒張對冠狀動脈心肌的供血有重要意義）：特別是舒張期動脈壓高低對冠脈供血有決定性作用）： 心室等容收縮期 ——冠脈血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒張期 ——冠脈血流最多（因此舒張期動脈壓對冠脈供血非常重要。 嚴(yán)重低血壓、冠脈部分阻塞或嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，舒張期冠脈內(nèi)壓力降低，心肌面臨缺血。 神經(jīng)因素： 冠狀動脈管壁上有 α縮血管和 β舒血管受體并受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配 。 交感神經(jīng)興奮 —— 對心臟活動具有興奮作用，正性肌力作用（心肌收縮力增強(qiáng)），正性變時作用（心率增快），能加速心搏頻率和加速心搏力量。對血管，主要是促進(jìn)微動脈收縮，從而增加血流外周阻力，提高動脈血壓。冠脈血流增加。 心迷走神經(jīng)興奮 —— 其節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿（ Ach） ●心率減慢：即負(fù)性變時作用。心迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋 放的 Ach與心肌膜上的 M型受體結(jié)合后，使 4期自動去極到達(dá)閾電位的時間延長 。使竇房結(jié)自律性降低，心率減慢。 ●房室傳導(dǎo)速度減慢：即負(fù)性便傳導(dǎo)作用。 Ach能抑制房室交接細(xì)胞膜鈣離子通道，使房室交接細(xì)胞 0期上升速度和幅度減少，故房室傳導(dǎo)速度減慢。 ●心房肌收縮力減弱：即負(fù)性變力作用。 Ach有直接抑制鈣離子通道的作用使心房肌收縮力減弱 4，心房肌不應(yīng)期縮短： Ach可加強(qiáng)心房肌細(xì)胞復(fù)極鉀離子外流，使心房肌動作電位平臺期縮短，因而是心房肌不應(yīng)期縮短。 代謝因素： 心肌代謝活動增加，冠脈擴(kuò)張，冠脈血流量也會增加，這是冠脈循環(huán)最重要特點(diǎn)之一。 生理性增加 ——激烈運(yùn)動，情緒變化，應(yīng)激狀態(tài)。 病