【正文】 病人具體情況選擇適宜麻醉方法和藥物。缺點(diǎn)是血壓可控性差，麻醉平面高時(shí)抑制呼吸，不能完全阻斷牽拉反應(yīng)及有鎮(zhèn)痛不全可能。必要時(shí)投以適量的 β受體阻滯劑及鈣通道阻斷藥。心功能欠佳病人術(shù)前藥宜減量慎用。 介人治療的影響 ：近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (PTCA)可增加出血和在狹窄，抗凝和抗血小板增加出血危險(xiǎn)。有近期心肌梗死或缺血嚴(yán)重者可于術(shù)前 3~5d每天給極化液（ GIK）以增加心肌的能量貯備。 （三）術(shù)前用藥 ? ● 冠心病治療用藥： 冠心病人多長期接受內(nèi)科治療，應(yīng)了解術(shù)前用藥情況并考慮其對麻醉手術(shù)的影響。左室造影可發(fā)現(xiàn)心室低動(dòng)力區(qū)及矛盾運(yùn)動(dòng)。 ④超聲心動(dòng)圖： 通過測定心腔收縮和舒張末期容積可計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)，并能檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常及心臟瓣膜功能狀態(tài)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（ Holter美國物理博士）發(fā)現(xiàn)18％ CHD病人非心臟手術(shù)術(shù)前有頻繁缺血發(fā)作，許多發(fā)作（ 75%）無臨床癥狀。表現(xiàn)為 STT變化（ 65～ 90%）、左室肥厚（ LVH）（ 10～20%）、病理性Ｑ波（ ～ 8%）。運(yùn)動(dòng)耐力差病人常需進(jìn)一步檢查治療。端坐呼吸和發(fā)作性呼吸困難強(qiáng)烈提示心功能不全。 ②心絞痛史 ：典型心絞痛病史是診斷 CHD的重要依據(jù)，應(yīng)了解發(fā)作類型。 ★ 而眼科手術(shù)的圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率接近零 。術(shù)前抗高血壓治療能否減少圍術(shù)期心肌梗塞尚無明確結(jié)論，但高血壓本身并非心臟并發(fā)癥的主要促發(fā)因素。麻醉難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。 ③不穩(wěn)定性心絞痛 ：不穩(wěn)定性心絞痛者圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率為 28%，其心臟相關(guān)死亡率增加 3～ 4倍。 麻醉耐受力極差，手術(shù)必須推遲 ● 心率血壓乘積 ● 心率血壓乘積：稱速率 壓力乘積（ RPP） ①為收縮壓（ mmHg）與脈率（次 /分）的乘積； ②在清醒病人可作為 “ 心絞痛發(fā)作閾值 ” ； 當(dāng) RPP≥12022時(shí)，提示可發(fā)生急性心肌缺血，誘發(fā)心絞痛； ③心率增加可明現(xiàn)增加心肌氧的需求，縮短舒張期冠脈血流供血時(shí)間； ④壓力的增高增加氧需求的同時(shí)，可增加狹窄冠脈的血流，對心肌缺血有一定的補(bǔ)償。 心功能較差。血壓改變在 kPa（ 20 mmHg）以上，脈率增快超過 20次 /分者，表示心臟功能低下，對麻醉耐受力差。 七、麻醉前評估要點(diǎn) ● 心臟代償功能評估 ●心率血壓乘積 ●冠心病的危險(xiǎn)性評估 ●既往心絞痛史 ●心肌梗塞病史 ●藥物治療史 ● 心臟代償功能評估 心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種： （ 1）體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能，詳見下表。 ●此外：超聲心動(dòng)圖，放射性核素心室顯影、螺旋 CT等可從不同角度診斷冠脈情況及心肌活力。如大于 90%且發(fā)展較快可能會(huì)出現(xiàn)猝死。 ? 氧供需失衡則出現(xiàn)心肌缺血。 三、冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn) ● 心肌的耗氧量高： 安靜狀態(tài)下心肌組織對冠脈血流的氧攝取率即接近最大值， 8～ 10ml/； 運(yùn)動(dòng)時(shí)增加數(shù)倍； 低溫低血壓時(shí)明顯減少； 當(dāng)心肌氧耗加大時(shí)，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。 Ach有直接抑制鈣離子通道的作用使心房肌收縮力減弱 4，心房肌不應(yīng)期縮短： Ach可加強(qiáng)心房肌細(xì)胞復(fù)極鉀離子外流，使心房肌動(dòng)作電位平臺期縮短，因而是心房肌不應(yīng)期縮短。使竇房結(jié)自律性降低，心率減慢。對血管，主要是促進(jìn)微動(dòng)脈收縮，從而增加血流外周阻力，提高動(dòng)脈血壓。 ●心肌舒縮狀態(tài)（除冠狀動(dòng)脈干意外，大部分冠狀動(dòng)脈行走于心肌內(nèi)部，所以，心臟的收縮與舒張對冠狀動(dòng)脈心肌的供血有重要意義）：特別是舒張期動(dòng)脈壓高低對冠脈供血有決定性作用）： 心室等容收縮期 ——冠脈血流最少，甚至可能倒流 心室等容舒張期 ——冠脈血流最多（因此舒張期動(dòng)脈壓對冠脈供血非常重要。 ? 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí) 3支冠脈血管阻塞程度達(dá) 50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達(dá) 15％； ? 術(shù)前有心肌梗死史而無并發(fā)癥 (低危 )的病人，一年內(nèi)的自然死亡率為 2％； ? 如果系廣泛心肌梗死（高危）、射血分?jǐn)?shù) 35%者，一年內(nèi)的自然死亡率 25％； ? 以往認(rèn)為心肌梗死后 6個(gè)月內(nèi)不宜行非心臟手術(shù)，主要原因是圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的機(jī)會(huì)增高，再發(fā)心肌梗死的死亡率可高達(dá) 50％。 功能（缺血時(shí)）： ●乳頭肌功能不全 ——二尖瓣關(guān)閉不全或返流。 左冠狀動(dòng)脈 :位于心臟的前表面，主干分為前降支和回旋支 血液供應(yīng)： ●前降支的分支：供應(yīng)左室前壁、右束支、左前半束以及室 間隔前 2/3的血運(yùn)； ●回旋支：供應(yīng)左室側(cè)壁血運(yùn)，竇房結(jié)和房室結(jié)的部分血運(yùn)。 因此麻醉醫(yī)生應(yīng)對冠心病患者病理生理、嚴(yán)重程度及手術(shù)和麻醉對心血管系統(tǒng)的影響有全面的掌握， 且麻醉前做出全面評估，以便選擇合適的麻醉方法，進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽砉芾怼? ? 目前，中國 60歲以上人口現(xiàn)有 ，占人口比率的 11%，從現(xiàn)在到2020年將以每年 %的速度增長，每年將增加 800萬人，到 2020年將有 ，到 2050年將有 ，達(dá)到總?cè)丝诘娜种?，也就是說有 31%的老年人 . ? 而老年人有 40%患有不同程度的心臟病（美國統(tǒng)計(jì)是 30%）。 概述 ? 我國已經(jīng)逐步邁入老齡化：具統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)現(xiàn)實(shí)，如果一個(gè)國家 60歲以上老年人口總數(shù)達(dá)到 10%以上或者 65歲老年人口總數(shù)達(dá)到 7%以上，那么這個(gè)國家就已經(jīng)屬于人口老齡化的國家了。 冠心病 (CHD)患者行非心臟手術(shù)，有時(shí)比心臟手術(shù)麻醉更難處理，由于麻醉前的緊張因素、麻醉藥物的影響、麻醉誘導(dǎo)的刺激、術(shù)中手術(shù)的牽拉反射、術(shù)中失血等，均可導(dǎo)致圍術(shù)期心臟事件發(fā)生。包括以下重要幾支： ：位于心臟的后表面 血液供應(yīng)： ●供應(yīng)右房、房間隔、右室、室間隔后 1/3的血運(yùn)； ●也供應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束的部分血液； 右冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)可引起： ●病竇綜合征 ●房性心律失常 ● Ⅲ 房室傳導(dǎo)阻滯 ●左室后壁、室間隔后 34部及右心室（少見）的心梗。 乳頭?。? 血液供應(yīng)： ●前乳頭肌 ——左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)； ●后乳頭肌 ——雙側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)。冠心病三支病變患者，一般都是建議外科搭橋。 ●冠脈阻力：冠脈的血流主要受冠脈血管阻力變化的影響，冠脈痙攣、 斑塊的形成使阻力增高，血流響應(yīng)減少。 交感神經(jīng)興奮 —— 對心臟活動(dòng)具有興奮作用，正性肌力作用（心肌收縮力增強(qiáng)），正性變時(shí)作用（心率增快），能加速心搏頻率和加速心搏力量。心迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋 放的 Ach與心肌膜上的 M型受體結(jié)合后，使 4期自動(dòng)去極到達(dá)閾電位的時(shí)間延長 。 ●心房肌收縮力減弱：即負(fù)性變力作用。 病理性增加 ——CO2增高、缺氧、乳酸增多電解質(zhì)紊亂等。 ? 如冠脈發(fā)生病變，無論是動(dòng)力性冠脈痙