【正文】 攣還是解剖性冠脈狹窄，均會(huì)影響應(yīng)激狀態(tài)下的冠脈血流增加這一代償機(jī)制。 ● 管腔狹窄程度分級(jí)： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其大的分支，病變多呈階段性，一般根據(jù)狹窄程度可分四級(jí)： Ⅰ 級(jí)：管腔直徑減小 25% Ⅱ 級(jí)：管腔直徑減小 26%～ 50% Ⅲ 級(jí)：管腔直徑減小 51%～ 75% Ⅳ 級(jí)：管腔直徑減小大于 75% ● 狹窄達(dá) Ⅲ 級(jí)以上可出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如發(fā)展較慢可建立側(cè)支循環(huán)。 ●冠脈造影：是診斷冠心病最可靠的方法，可以現(xiàn)實(shí)直徑在 100mm以上的病灶，并可正確定位，是搭橋前不可缺少的檢查項(xiàng)目。又稱缺血性心臟??；表現(xiàn)為高血壓、早搏、房顫、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯， ECG： ST壓低、 T平坦或倒置、 QT延長、 QRS低電壓等冠脈缺血表現(xiàn)； ●猝死：突發(fā)冠脈痙攣或微循環(huán)栓塞， 16小時(shí)內(nèi)。 （ 3）起立試驗(yàn)：病人臥床 10分鐘后，測量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測血壓、脈搏， 2分鐘后再測一次。 心功能正常 Ⅱ 級(jí) 20~30秒 能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或 較用力的工作，否則心慌氣短。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加 Ⅳ 級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。 ② 心肌梗塞至手術(shù)的時(shí)間： 既往認(rèn)為近期心肌梗塞尤其是3～ 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞其圍術(shù)期的危險(xiǎn)性很大，但近期資料認(rèn)為應(yīng)將急性心肌梗塞 30天作為急性期，在 6～ 8周之內(nèi)行手術(shù)其危險(xiǎn)性增加。病人如在輕度活動(dòng)后就發(fā)生胸痛和氣急則提示其圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血和左心功能不全的危險(xiǎn)性較高。高血壓病人術(shù)中易發(fā)生血壓波動(dòng)和心臟缺血，圍術(shù)期心肌梗塞危險(xiǎn)超過無高血壓病人。 ★ 大血管手術(shù)圍術(shù)期心梗，心衰和心臟死亡危險(xiǎn)性更高 。 ● 心絞痛史 ● 心梗病史 藥物治療史 CHD病人接受非心臟手術(shù)時(shí)的主要危險(xiǎn)因素有一下幾點(diǎn)： 不穩(wěn)定心絞痛 3～ 6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞 充血性心衰 頑固性室性心率失常 EF35%，左主干或多支冠脈狹窄 心臟擴(kuò)大 休息狀態(tài) ECG缺血表現(xiàn) 中～重度高血壓 (SBP180mmHg) 急癥手術(shù) 胸腔或上腹部手術(shù) 三、 術(shù)前準(zhǔn)備 （一）了解病史 （二）體檢 （三）術(shù)前用藥 （一）了解病史 仔細(xì)詢問以下病史： ① 心肌梗塞史 ：部分病人急性心肌梗塞發(fā)作期自覺癥狀不明顯或誤診為其他疾病，只是到術(shù)前查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)曾患心肌梗塞，對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后的影響與有癥狀心肌梗塞相同。 ③ 術(shù)前心功能 ：容易疲勞，以前可順利完成的體力活動(dòng)現(xiàn)難以勝任提示心功能減退。冠狀動(dòng)脈病變越重，圍術(shù)期危險(xiǎn)性越大。 ②心電圖： CHD病人安靜狀態(tài)約 40～ 70%病人有 ECG異常。術(shù)前 ECG未發(fā)現(xiàn)異常的病人并非無麻醉危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提供的最高峰值心率和峰值運(yùn)動(dòng)耐量，可作為術(shù)中對(duì)麻醉手術(shù)應(yīng)激耐受能力的參考。 ⑥心導(dǎo)管及造影 ：可測得左室舒張期末壓（ LVEDP）、射血分?jǐn)?shù)（ EF）、靜息時(shí) 肺動(dòng)脈 壓（ PAP）。其他嚴(yán)重多支病變麻醉危險(xiǎn)性也較大。洋地黃用藥期間低血鉀易發(fā)多源室早和室上速，影響心功能。停藥期間間斷應(yīng)用小量肝素可預(yù)防栓塞并發(fā)癥。對(duì)心功能正常病人應(yīng)用嗎啡 5～ 10mg東莨菪堿(或長托寧 ) 可提供良好的鎮(zhèn)靜遺忘作用，緊張者可加用安定類藥。心率 70次 /min，血壓較在病房時(shí)低5%~10%，無胸痛、胸悶等心血管癥狀 [8]。椎管內(nèi)麻醉具有生理擾亂小，發(fā)生高血壓少，術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛及減少深靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)。上腹部以上手術(shù)、估計(jì)術(shù)中血容量有較大波動(dòng)以及心功能差或極度緊張病人宜用全身麻醉。比單純?nèi)榻档托难懿∪朔切呐K手術(shù)后心血管意外的發(fā)生。應(yīng)注意硬膜外用藥濃度和用量，避免麻醉誘導(dǎo)期低血壓。 ? ②直接動(dòng)脈測壓：可連續(xù)觀察血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化迅速作出處理。一般病人全麻誘導(dǎo)可選用小量咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、芬太尼或舒芬太尼、維庫溴銨，注意控制注藥速度和用量，防止出現(xiàn)意外血壓下降。宜隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度并適當(dāng)加快補(bǔ)液。術(shù)中根據(jù)手術(shù)失血、失液情況及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，防止因有效血容量不足所致的低血壓。后者使呼吸動(dòng)作完全消失，肺泡停止氣體交換，即病人處于 “ 無通氣狀態(tài) ” 。 ? 2。因此，每 100 ml全血的含氧量 ml ( Vol%)。 3）空氣中含氧濃度為 %，氧分壓為 156 mmHg，足以提供正常人的生理需要。 3．正規(guī)的吸氧去氮操作技術(shù)： 1）在麻醉誘導(dǎo)開始即用面罩吸入純氧，當(dāng)病人每次吸氣開始時(shí)，用手順勢擠壓呼吸囊（壓力一般為 5～ 15 cmH2O），藉以加大吸氣量，稱之 “ 加壓氧吸入 ” 。 2）過度通氣操作法：在注畢肌松藥后、在插管前，利用增加加壓吸氣壓力至 15～ 25 cmH2O，連續(xù)加壓吸氣約 6～ 10次 ,即可完成 “ 過度通氣 ” 的操作。使 HCT達(dá) 28%是比較理想的 ? 控制血糖 ：圍術(shù)期應(yīng)對(duì)血糖進(jìn)行積極的控制，必要時(shí)輸注胰島素。 維持心肌氧供需平衡的主要因素 氧供降低的因素 氧需增加因素 降低冠脈血流 降低冠脈血氧含量 心動(dòng)過速 舒張壓降低 冠脈痙攣 貧血 動(dòng)脈低血氧 氧離曲線左移 交感張力增加 收縮壓升高 心縮力增強(qiáng) ? 術(shù)中引起缺血發(fā)作的血流動(dòng)力學(xué)變化首推心動(dòng)過速。室上性心動(dòng)過速可用艾司洛爾、異博定糾正。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報(bào)告表明術(shù)中約 59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。麻醉期間應(yīng)首先避免心動(dòng)過速。鈣通道阻滯劑也有相同功效。 ? 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 ? ①首選藥物可維用拉帕米，是治療房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速高速有效的抗心律市場藥，一般用 50—150μg/kg稀釋至 20ml，如無反應(yīng)， 15min后可重復(fù) 50—100μg/kg。也不可與 β受體阻滯藥合用（艾司洛爾）。如果需要， 15～ 30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù) ～ 3mg/kg； ? 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量 ～, 或置于 250ml葡萄糖液中靜滴 30分鐘， 600mg*24h－ 1。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間； ? 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。 ? 高血壓 ? 靜脈誘導(dǎo)前 3nim，經(jīng)鼻滴入硝酸甘油（ ），可以預(yù)防氣管插管的心血管不良反應(yīng)、并可擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌供氧。多發(fā)生術(shù)后 1～ 3d且多為無癥狀心肌缺血。補(bǔ)液要適量，禁止濫用止血藥。