肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰(已修改)
2025-06-07 18:12 本頁面
【正文】 東 方 肝 膽 外 科 醫(yī) 院 俞 衛(wèi) 鋒 肝功能障礙病人的麻醉 概 述 ?肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能； ?肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的； ?肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段，并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲備功能的估價，針對病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備； ?麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個方面的問題： ①肝功能障礙時麻醉藥物體內(nèi)過程的改變； ②麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。 第一部分 肝功能不全的病理生理變化 一、心血管功能的改變 ? 肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見下表。 肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動靜脈分流增加） 循環(huán)容量增加、心排量增加 維持動脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降） 可能引起心肌病 動靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高 對兒茶酚胺的敏感性降低 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加 門脈供肝血流減少 、維持或降低肝動脈血流 維持或降低腎血流 心血管功能改變的原因 ? 血漿胰高糖素 、 鐵蛋白 、 血管活性腸肽濃度的升高 。 ? 對應(yīng)激所致的血管收縮及心動過速的能力降低 。 ? 由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān) 。 ? 心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性降低。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。 ? 灑精能降低心肌的收縮力 ， 同時伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高 。 肝硬化心血管功能 ? 腎循環(huán) 腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降 。 腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的 。 肝硬化心血管功能 ? 肝循環(huán)：門脈高壓 ? “ 倒流學(xué)說 ” 認(rèn)為肝硬化時肝組織的纖維化導(dǎo)致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓 。 ? “ 進(jìn)流學(xué)說 ” 認(rèn)為某些因子 （ 如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì) ） 導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動靜脈分流 ， 引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ) 。 二．呼吸功能及肺循環(huán)的改變 肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞 2， 3— 二磷酸甘油酸（ 2， 3— DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。 肝硬化患者低氧血癥 氧離曲線右移 通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)） 腹水引起通氣不足 細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降 肺內(nèi)右向左分流增加： 肺內(nèi)蜘蛛痣 門肺靜脈交通 激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì) 胰高血糖素、鐵蛋白等） 三．血液及凝血功能改變 ? 肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。 ? 白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。 ? 大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿 VII、 V、 X和 II（凝血酶原）因子減少。 I因子（纖維蛋白原）也通常減少。 四．蛋白質(zhì)代謝的改變 ? 當(dāng)肝功能障礙時，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白 (AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。 ? 這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。 五．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 ? 肝功能障礙時，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。 六、脂類代謝的改變 ? 肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。 ? 肝功能障礙時，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測肝功能損害的程度。 七．激素代謝的改變 許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)
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