肝功能障礙病人的麻醉俞衛(wèi)峰-wenkub.com
2025-05-23 18:12 本頁面
【正文】 ? 保肝治療應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終。 ? 術(shù)中減少不必要的用藥，以減輕肝臟的解毒負(fù)擔(dān)。 ? 鼓勵和幫助病人咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。 ? 肌肉或靜脈注射維生素 K320~40mg，以改善凝血機(jī)制。 ④尤其應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)的監(jiān)測，防止低血壓及心率減慢。 ④方便術(shù)后止痛，利于病人恢復(fù)。 ? 全身麻醉：可應(yīng)用單純吸入麻醉或靜脈復(fù)合或全憑靜脈麻醉。 ? 治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進(jìn)行手術(shù)治療 。MEGX試驗(yàn)具有靈敏 、 準(zhǔn)確 、 快速 、 定量 、重現(xiàn)性好 。 Q》 Cll： ClH= Cll，肝臟的清除基本上與肝血流無關(guān)。正常值為靜注 BSP 5mg/kg， 45min的滯留率為 0％ 6％，如超過 8％有臨床意義。當(dāng)病人得 56分時，手術(shù)危險性小， 8或 9分為中等，而 10～ 15分則危險性大。 ? 膽紅素代謝的試驗(yàn) ：正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為（ ）。 有報告 門脈血流分別減少 25%和 27%。 其共同作用都是轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體內(nèi)源性化合物及外源性物質(zhì)的清除 二 .麻醉對肝血流及肝氧供氧耗的影響 肝血流量的變化取決于： 體 循環(huán)的動脈壓（肝動脈壓） 內(nèi)臟血管阻力（門靜脈壓） 中心靜脈壓（肝靜脈壓） 肝病病人肝血流特點(diǎn) 機(jī)械因素促使失血 門靜脈高壓 凝血障礙 腹水 阻塞性黃疸和心動過緩 吸入全麻藥影響肝血流 除氧化亞氮外， 其他吸入麻 醉藥幾乎都使肝血流量不同 程度地減少。主要有 CYP3A3/3A CYP3A CYP3A7四種同工酶 。 II相反應(yīng)： I相代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團(tuán)的原型藥物與谷胱甘肽 ， 葡萄糖醛酸或硫酸根等基團(tuán)結(jié)合 。 ②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。低鈉血癥是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險惡。肝功能障礙時常發(fā)生： ? 低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。此種過程稱為激素的滅活。 六、脂類代謝的改變 ? 肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。 ? 這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。 ? 大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。 腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的 。 ? 心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性降低。肝硬化病人的心血管功能變化見下表。東 方 肝 膽 外 科 醫(yī) 院 俞 衛(wèi) 鋒 肝功能障礙病人的麻醉 概 述 ?肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能； ?肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的； ?肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段，并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲備功能的估價，針對病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備； ?麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個方面的問題： ①肝功能障礙時麻醉藥物體內(nèi)過程的改變； ②麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。 肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動靜脈分流增加） 循環(huán)容量增加、心排量增加 維持動脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降） 可能引起心肌病 動靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高 對兒茶酚胺的敏感性降低 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加 門脈供肝血流減少 、維持或降低肝動脈血流 維持或降低腎血流 心血管功能改變的原因 ? 血漿胰高糖素 、 鐵蛋白 、 血管活性腸肽濃度的升高 。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。 肝硬化心血管功能 ? 肝循環(huán)：門脈高壓 ? “ 倒流學(xué)說 ” 認(rèn)為肝硬化時肝組織的纖維化導(dǎo)致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓 。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。最常見的是血漿 VII、 V、 X和 II（凝血酶原）因子減少。 五．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 ? 肝功能障礙時，由于卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。滅活過程對于激素作用的時間長短及強(qiáng)
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