【正文】 乳腺癌的疾病特點(diǎn)與規(guī)范治療 北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心 王天峰 趨勢(shì)：發(fā)病率上升 ? 很多國(guó)家乳腺癌發(fā)病率均逐年上升。 ? 1950s后，亞洲低發(fā)國(guó)家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。 ? 美國(guó)部分地區(qū) 1930s起乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升， 19401982升高 65%。 ? 美國(guó)全國(guó) 19731995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了 10%51%。 趨勢(shì)：死亡率開(kāi)始下降 ? 死亡率總體與發(fā)病率平行。 ? 低發(fā)國(guó)家和地區(qū)死亡率持續(xù)上升。 ? 美國(guó) 19731990死亡率每年上升 %，但 1990年起乳腺癌死亡率每年下降 %，現(xiàn)為 1950年以來(lái)最低值。 ? 英國(guó)、瑞典、荷蘭等高發(fā)國(guó)家乳腺癌發(fā)死亡率也開(kāi)始下降。 ? 下降原因 ： X線普查、全身性輔助治療的規(guī)范和普及。 ? 輔助化療和內(nèi)分泌治療適應(yīng)證趨于放寬、高效化療方案得到認(rèn)可、三苯氧胺應(yīng)用時(shí)間已經(jīng)延長(zhǎng)。 趨勢(shì)：生活質(zhì)量提高 ? 同一時(shí)期乳腺癌手術(shù)趨于保守 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：（擴(kuò)大）根治術(shù) → 改良根治術(shù) → 保留乳房 腋窩淋巴結(jié)清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 級(jí) → Ⅰ 、 Ⅱ 級(jí) ? 根治性手術(shù)后放療趨于保守 適應(yīng)證：全部 → Ⅱ 期以上、中央和內(nèi)側(cè)腫瘤等 → 4個(gè)或更多 LN+的 Ⅱ 期及全部 Ⅲ 期 范圍：胸壁、腋窩、內(nèi)乳、鎖骨上 → 胸壁、鎖骨上 ? 轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療優(yōu)先原則及內(nèi)分泌藥物的迅速發(fā)展。 ? 止吐、升白、止痛藥物的進(jìn)展。 ? 對(duì)生存總體無(wú)負(fù)面影響，但提高了生活質(zhì)量。 途徑：診斷、治療規(guī)范化 ? 強(qiáng)調(diào)有依據(jù)：盡可能應(yīng)用為規(guī)范臨床研究證實(shí)可提高 生存率 和 /或 生活質(zhì)量的方法診斷、治療（循證醫(yī)學(xué)原則） ? 嚴(yán)格按照原研究方案實(shí)施診治措施 非浸潤(rùn)性 （ 0期 ） 乳腺癌 ? 小葉原位癌 (LCIS): TisN0M0。 ? 導(dǎo)管原位癌 (DCIS): TisN0M0. 原位癌問(wèn)題 1 導(dǎo)管原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術(shù) 2. 根治術(shù) 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側(cè)乳房切除 6. 雙側(cè)乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問(wèn)題 2 小葉原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術(shù) 2. 根治術(shù) 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側(cè)乳房切除 6. 雙側(cè)乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問(wèn)題 3 與安慰劑相比三苯氧胺的毒副作用特點(diǎn)為： 1. 月經(jīng)異常者大量增多 2. 潮熱多汗者大量增多 3. 水腫者大量增多 4. 白帶增多者大量增多 5. 子宮內(nèi)膜癌者大量增多 小葉原位癌特點(diǎn) ? 鏡下病灶。 ? 不可觸及，無(wú)直接 X線征象。 ? X線檢查和普查是疑及本病的關(guān)鍵。 ? 良性疾病活檢偶然檢出。 ? 多中心 (60%~80%)、雙側(cè)發(fā)生 (約 1/4)。 ? 本身沒(méi)有致命危險(xiǎn)。 ? 為乳腺癌發(fā)病高危因素： 6~8倍， 1%/年，雙側(cè)相同， 1/3為小葉浸潤(rùn)癌。 導(dǎo)管原位癌特點(diǎn) ? 可以形成腫塊。 ? 可觸及，可有 X線直接征象。 ? 普查可以提高檢出率。 ? 有多種亞型。 ? 侵犯范圍、惡性度不一。 ? 少數(shù)有微浸潤(rùn)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至可能存在亞臨床的全身性轉(zhuǎn)移。 ? 本身一般不會(huì)有致命危險(xiǎn)。 ? 很多患者將來(lái)會(huì)發(fā)生浸潤(rùn)癌。 ? 浸潤(rùn)癌一般發(fā)生在導(dǎo)管原位癌附近。 ? 也可以在其他部位出現(xiàn)新癌灶。 原位癌 局部治療原則 ? 重在防止發(fā)生浸潤(rùn)癌。 ? 小葉原位癌 ——雙側(cè)全乳切除效果肯定。 ? 導(dǎo)管原位癌 ——患側(cè)全乳切除效果肯定。 ? 目前小葉原位癌多主張觀察，多數(shù)導(dǎo)管原位癌可以考慮保留乳房。 小葉原位癌 ——無(wú)須切緣干凈和放療。 導(dǎo)管原位癌 ——要求切緣干凈； ——病灶彌漫者宜行全乳切除； ——放療?？山档蛷?fù)發(fā)率。 ? 無(wú)須常規(guī)腋清掃。 導(dǎo)管原位癌局部治療 （綜合文獻(xiàn)報(bào)道） 25138051015202530腫物切除 腫切+放療 切+放+TAM復(fù)發(fā)率（%）導(dǎo)管原位癌局部治療 NSABP B17， 1998(n=818,中位隨訪 90月 ) 02468101214浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率(%) DCIS復(fù)發(fā)率(%)腫物切除腫切+放療非浸潤(rùn)性乳腺癌 局部治療常見(jiàn)“缺憾” ? 小葉原位癌 ——患側(cè)全乳切除； ——患側(cè)改良根治術(shù)； ——加用放療。 ? 導(dǎo)管原位癌 ——患側(cè)保留乳房治療切緣不凈； ——保留乳房不進(jìn)行放療（非低危者）； ——患側(cè)全乳切除加放療； ——患側(cè)改良根治術(shù)； ——患側(cè)改良根治術(shù)加放療。 原位癌 全身性治療原則 ? ≈特定高危人群的乳腺癌預(yù)防。 ? 小葉原位癌 5年三苯氧胺可以降低浸潤(rùn)癌危險(xiǎn)56%(NSABP P1, 1998)。 ? 導(dǎo)管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B24, 1998)： 浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低 44%， 同側(cè)、對(duì)側(cè)乳腺癌和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)總計(jì)下降37%。 ? 受體狀況不影響三苯氧胺應(yīng)用。 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 入組標(biāo)準(zhǔn) 1. ≥60歲； 2. 35~59歲 5年乳腺癌預(yù)期發(fā)病機(jī)會(huì) ≥%； 3. 小葉愿位癌病史 方法 1. 口服 三苯氧胺 20mg/天 *5年 ,n=6681 2. 口服安慰劑 5年 ,n=6707 3. 總計(jì) 13388例 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 220510152025303540451000人浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 三苯氧胺預(yù)防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 568650690102030405060708090乳腺癌下降幅度LCIS者非典型增生非浸潤(rùn)癌ER+腫瘤三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24 ? National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 ? 1804例 DCIS婦女。 ? 局部治療：腫物切除 +放療。 ? 全身性治療： 隨機(jī)分組，各 902例： ——三苯氧胺 20 mg/d或安慰劑， 5年。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：患者特點(diǎn) ? %為僅由乳腺 X線發(fā)現(xiàn)，其余為體檢發(fā)現(xiàn)或體檢與 X線共同發(fā)現(xiàn)。 ? %切緣有癌殘留，另有 %切緣情況不詳。 ? %有粉刺癌壞死， 2%不能評(píng)價(jià)有無(wú)粉刺癌壞死。 三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 全部乳腺癌 (5年 ) 130847041604373020406080100120140全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌 局部和遠(yuǎn)隔安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 同側(cè)乳腺癌 (5年 ) 8763402347400102030405060708090全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24， 治療結(jié)果 5年發(fā)病率 02468101214所有乳腺癌5年發(fā)病(%) 浸潤(rùn)癌5年發(fā)病(%)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 對(duì)側(cè)乳腺癌 (5年 ) 361823151330510152025303540全部 浸潤(rùn)癌 非浸潤(rùn)癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：治療結(jié)果 其他癌等 (5年 ) 39422726251110051015202530354045全部 子宮內(nèi)膜癌 其他癌 非癌死亡安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 總計(jì) 17619611413732416 70204060801001201401601802001級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 靜脈炎和血栓栓塞 452912012345678910淺靜脈 深靜脈血栓 肺栓塞安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 情緒改變 513736457111 1 100102030405060輕度 中度 重度 自殺 死于自殺安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導(dǎo)管原位癌 NSABP B24：不良反應(yīng) 其他 1421715256202482911782890100200300400500600700月經(jīng)異常 潮熱 水潴留 陰道分泌物安慰劑三苯氧胺非浸潤(rùn)性乳腺癌 全身性治療常見(jiàn)“缺憾” ? 應(yīng)用化療。 ? 依據(jù)受體狀況選用三苯氧胺。 NCCN 2022版 乳腺癌臨床治療規(guī)范 ? 全面反映全球醫(yī)學(xué)實(shí)踐最新成果 ? 全面合理地獲取診斷和預(yù)后指標(biāo) ? 規(guī)范合理的個(gè)體化分析、治療與隨訪 ? 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平下獲得最大生存機(jī)會(huì)和最佳生活質(zhì)量 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —小葉原位癌 ? 檢查： 病史與體檢、 雙側(cè)乳腺片、病理回顧。 ? 局部治療： 建議觀察， 特殊情況下可考慮雙側(cè)全乳切除177。乳房重建。 ? 降低乳腺癌危險(xiǎn)： 觀察者考慮口服三苯氧胺 20 mg/d 5年。 ? 監(jiān)測(cè)與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 觀察者，乳腺片 1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔檢查 1/12月。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —導(dǎo)管原位癌 1 ? 檢查： 病史與體檢、雙側(cè)乳腺片、病理回顧。 ? 局部治療： 病灶彌漫（達(dá) 2象限）或 2次切除活檢切緣陽(yáng)性者 ——全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 切緣陰性者 ——保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 ＜ cm、 單中心、病理學(xué)分級(jí)低、切緣陰性 —— 保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 單純保留乳房手術(shù) NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤(rùn)性乳腺癌 —導(dǎo)管原位癌 2 ? 保留乳房手術(shù)要點(diǎn)： 1. 為獲得切緣