【正文】 乳腺癌的疾病特點與規(guī)范治療 北京腫瘤醫(yī)院乳腺中心 王天峰 趨勢：發(fā)病率上升 ? 很多國家乳腺癌發(fā)病率均逐年上升。 ? 1950s后，亞洲低發(fā)國家和地區(qū)乳腺癌發(fā)病率幾乎翻番。 ? 美國部分地區(qū) 1930s起乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升， 19401982升高 65%。 ? 美國全國 19731995各年齡組非裔、白人乳腺癌發(fā)病率上升了 10%51%。 趨勢：死亡率開始下降 ? 死亡率總體與發(fā)病率平行。 ? 低發(fā)國家和地區(qū)死亡率持續(xù)上升。 ? 美國 19731990死亡率每年上升 %，但 1990年起乳腺癌死亡率每年下降 %，現(xiàn)為 1950年以來最低值。 ? 英國、瑞典、荷蘭等高發(fā)國家乳腺癌發(fā)死亡率也開始下降。 ? 下降原因 ： X線普查、全身性輔助治療的規(guī)范和普及。 ? 輔助化療和內分泌治療適應證趨于放寬、高效化療方案得到認可、三苯氧胺應用時間已經延長。 趨勢：生活質量提高 ? 同一時期乳腺癌手術趨于保守 標準術式：（擴大）根治術 → 改良根治術 → 保留乳房 腋窩淋巴結清掃 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 級 → Ⅰ 、 Ⅱ 級 ? 根治性手術后放療趨于保守 適應證：全部 → Ⅱ 期以上、中央和內側腫瘤等 → 4個或更多 LN+的 Ⅱ 期及全部 Ⅲ 期 范圍：胸壁、腋窩、內乳、鎖骨上 → 胸壁、鎖骨上 ? 轉移性乳腺癌內分泌治療優(yōu)先原則及內分泌藥物的迅速發(fā)展。 ? 止吐、升白、止痛藥物的進展。 ? 對生存總體無負面影響，但提高了生活質量。 途徑：診斷、治療規(guī)范化 ? 強調有依據(jù)：盡可能應用為規(guī)范臨床研究證實可提高 生存率 和 /或 生活質量的方法診斷、治療（循證醫(yī)學原則） ? 嚴格按照原研究方案實施診治措施 非浸潤性 （ 0期 ） 乳腺癌 ? 小葉原位癌 (LCIS): TisN0M0。 ? 導管原位癌 (DCIS): TisN0M0. 原位癌問題 1 導管原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術 2. 根治術 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側乳房切除 6. 雙側乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問題 2 小葉原位癌的常規(guī)治療方法正確者為： 1. 改良根治術 2. 根治術 3. 乳腺單純切除 4. 乳房單純切除 +腋清掃 5. 雙側乳房切除 6. 雙側乳房切除 +腋清掃 7. 腫物切除 177。 放療 8. 腫物切除 +腋清掃 177。 放療 9. ER+者口服三苯氧胺 5年 10. ER者口服三苯氧胺 5年 原位癌問題 3 與安慰劑相比三苯氧胺的毒副作用特點為： 1. 月經異常者大量增多 2. 潮熱多汗者大量增多 3. 水腫者大量增多 4. 白帶增多者大量增多 5. 子宮內膜癌者大量增多 小葉原位癌特點 ? 鏡下病灶。 ? 不可觸及，無直接 X線征象。 ? X線檢查和普查是疑及本病的關鍵。 ? 良性疾病活檢偶然檢出。 ? 多中心 (60%~80%)、雙側發(fā)生 (約 1/4)。 ? 本身沒有致命危險。 ? 為乳腺癌發(fā)病高危因素： 6~8倍， 1%/年，雙側相同， 1/3為小葉浸潤癌。 導管原位癌特點 ? 可以形成腫塊。 ? 可觸及，可有 X線直接征象。 ? 普查可以提高檢出率。 ? 有多種亞型。 ? 侵犯范圍、惡性度不一。 ? 少數(shù)有微浸潤、腋窩淋巴結轉移、甚至可能存在亞臨床的全身性轉移。 ? 本身一般不會有致命危險。 ? 很多患者將來會發(fā)生浸潤癌。 ? 浸潤癌一般發(fā)生在導管原位癌附近。 ? 也可以在其他部位出現(xiàn)新癌灶。 原位癌 局部治療原則 ? 重在防止發(fā)生浸潤癌。 ? 小葉原位癌 ——雙側全乳切除效果肯定。 ? 導管原位癌 ——患側全乳切除效果肯定。 ? 目前小葉原位癌多主張觀察，多數(shù)導管原位癌可以考慮保留乳房。 小葉原位癌 ——無須切緣干凈和放療。 導管原位癌 ——要求切緣干凈； ——病灶彌漫者宜行全乳切除； ——放療?？山档蛷桶l(fā)率。 ? 無須常規(guī)腋清掃。 導管原位癌局部治療 （綜合文獻報道） 25138051015202530腫物切除 腫切+放療 切+放+TAM復發(fā)率（%）導管原位癌局部治療 NSABP B17， 1998(n=818,中位隨訪 90月 ) 02468101214浸潤癌復發(fā)率(%) DCIS復發(fā)率(%)腫物切除腫切+放療非浸潤性乳腺癌 局部治療常見“缺憾” ? 小葉原位癌 ——患側全乳切除； ——患側改良根治術； ——加用放療。 ? 導管原位癌 ——患側保留乳房治療切緣不凈； ——保留乳房不進行放療（非低危者）； ——患側全乳切除加放療； ——患側改良根治術； ——患側改良根治術加放療。 原位癌 全身性治療原則 ? ≈特定高危人群的乳腺癌預防。 ? 小葉原位癌 5年三苯氧胺可以降低浸潤癌危險56%(NSABP P1, 1998)。 ? 導管原位癌 5年三苯氧胺 (NSABP B24, 1998)： 浸潤癌復發(fā)危險降低 44%， 同側、對側乳腺癌和遠隔轉移危險總計下降37%。 ? 受體狀況不影響三苯氧胺應用。 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 入組標準 1. ≥60歲； 2. 35~59歲 5年乳腺癌預期發(fā)病機會 ≥%； 3. 小葉愿位癌病史 方法 1. 口服 三苯氧胺 20mg/天 *5年 ,n=6681 2. 口服安慰劑 5年 ,n=6707 3. 總計 13388例 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 220510152025303540451000人浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 三苯氧胺預防乳腺癌 NSABP P1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998) 568650690102030405060708090乳腺癌下降幅度LCIS者非典型增生非浸潤癌ER+腫瘤三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24 ? National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 ? 1804例 DCIS婦女。 ? 局部治療：腫物切除 +放療。 ? 全身性治療： 隨機分組，各 902例： ——三苯氧胺 20 mg/d或安慰劑， 5年。 ? 中位隨訪 74 (5793)月。 三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：患者特點 ? %為僅由乳腺 X線發(fā)現(xiàn)，其余為體檢發(fā)現(xiàn)或體檢與 X線共同發(fā)現(xiàn)。 ? %切緣有癌殘留，另有 %切緣情況不詳。 ? %有粉刺癌壞死， 2%不能評價有無粉刺癌壞死。 三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結果 全部乳腺癌 (5年 ) 130847041604373020406080100120140全部 浸潤癌 非浸潤癌 局部和遠隔安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結果 同側乳腺癌 (5年 ) 8763402347400102030405060708090全部 浸潤癌 非浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24， 治療結果 5年發(fā)病率 02468101214所有乳腺癌5年發(fā)病(%) 浸潤癌5年發(fā)病(%)安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結果 對側乳腺癌 (5年 ) 361823151330510152025303540全部 浸潤癌 非浸潤癌安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：治療結果 其他癌等 (5年 ) 39422726251110051015202530354045全部 子宮內膜癌 其他癌 非癌死亡安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 總計 17619611413732416 70204060801001201401601802001級 2級 3級 4級安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 靜脈炎和血栓栓塞 452912012345678910淺靜脈 深靜脈血栓 肺栓塞安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 情緒改變 513736457111 1 100102030405060輕度 中度 重度 自殺 死于自殺安慰劑三苯氧胺三苯氧胺治療導管原位癌 NSABP B24：不良反應 其他 1421715256202482911782890100200300400500600700月經異常 潮熱 水潴留 陰道分泌物安慰劑三苯氧胺非浸潤性乳腺癌 全身性治療常見“缺憾” ? 應用化療。 ? 依據(jù)受體狀況選用三苯氧胺。 NCCN 2022版 乳腺癌臨床治療規(guī)范 ? 全面反映全球醫(yī)學實踐最新成果 ? 全面合理地獲取診斷和預后指標 ? 規(guī)范合理的個體化分析、治療與隨訪 ? 在現(xiàn)有醫(yī)學水平下獲得最大生存機會和最佳生活質量 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —小葉原位癌 ? 檢查： 病史與體檢、 雙側乳腺片、病理回顧。 ? 局部治療： 建議觀察， 特殊情況下可考慮雙側全乳切除177。乳房重建。 ? 降低乳腺癌危險： 觀察者考慮口服三苯氧胺 20 mg/d 5年。 ? 監(jiān)測與隨訪： 病史采集 +體檢： 1/6月 5年，之后 1/12月； 觀察者，乳腺片 1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔檢查 1/12月。 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —導管原位癌 1 ? 檢查： 病史與體檢、雙側乳腺片、病理回顧。 ? 局部治療： 病灶彌漫（達 2象限）或 2次切除活檢切緣陽性者 ——全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 切緣陰性者 ——保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 ＜ cm、 單中心、病理學分級低、切緣陰性 —— 保留乳房 (+放療 )， 全乳切除 (腋清掃 )177。乳房重建 單純保留乳房手術 NCCN 2022版乳腺癌臨床治療規(guī)范 非浸潤性乳腺癌 —導管原位癌 2 ? 保留乳房手術要點： 1. 為獲得切緣