【正文】 心境障礙 陸崢 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 交通大學(xué)附屬上海市精神衛(wèi)生中心 內(nèi)容 ?抑郁障礙 ?惡劣心境 ?雙相障礙 心境障礙的概述 心境障礙 (mood disorder)又稱(chēng)情感性精神障礙 (affective disorder)，是以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一類(lèi)功能性精神障礙，伴有相應(yīng)的思維和行為改變，可有精神病性癥狀，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 抑 郁 障 礙 情感性障礙 的月患病率 ? 在世界各地，抑郁障礙是常見(jiàn)的就診原因 ? 流行病學(xué)研究顯示各國(guó)情感障礙月患病率接近 – 美國(guó) % – 英國(guó)倫敦 7%；蘇格蘭愛(ài)丁堡 % – 希臘雅典 % – 澳大利亞堪培拉 % (252。st252。n amp。 Sartorius, 1993) ? 抑郁癥是一種非常常見(jiàn)的精神疾患； ? 抑郁癥的終生患病率高達(dá) 17%； ? 抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，超過(guò)半數(shù)的抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn) 2次以上的抑郁發(fā)作； ? 抑郁癥給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的抑郁與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； ? 抑郁癥所造成的損失中，間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥的直接醫(yī)療費(fèi)用 ?從抑郁癥發(fā)生的年齡層次上看， 1844歲時(shí)患病高峰期， 65歲以后逐漸減少。 ?性別分布方面，年輕女性是主要罹患人群，患病率比同齡男性高 2倍左右。 ?抑郁癥又是高復(fù)發(fā)性疾病， 5085%的重癥抑郁癥患者都可能存在 2次以上的抑郁發(fā)作； ?多次復(fù)發(fā)者，再次反復(fù)的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)升高，一般情況下，有過(guò) 2次以上病情復(fù)發(fā)的患者，再次反復(fù)的概率在 90%以上。 39%45%47%42%33%36%33%9 . 4 %5 . 8 %0% 10% 20% 30% 40% 50%不同人群抑郁障礙的患病率 一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門(mén)診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 心肌梗塞 帕金森病 患 病 率 健康負(fù)擔(dān)的總體分布 (1990) 傷殘校正生命年減少的百分比 行為相關(guān)疾病 34% (傳染性和非傳染性 ) 其它非傳染病 18% 其它傳染病 % 瘧疾 % 腦血管疾病 % 心臟病 % 癌癥 % 呼吸系統(tǒng) 問(wèn)題 9% 婦女圍產(chǎn)期 問(wèn)題 % 精神衛(wèi)生問(wèn)題 % (World Bank, 1993) 精神障礙所致的傷殘 傷殘校正生命年缺失百分比 抑郁障礙 % 其它 % 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 % 重性精神病 % 癲癇 % 酒精依賴(lài) % 阿爾采默氏病 /癡呆 % 自傷 % 藥物依賴(lài) % (World Bank, 1993) 抑郁障礙導(dǎo)致的自殺率 三分之二的抑郁癥病人有自殺念頭 10%15%的抑郁癥病人自殺 (Kaplan amp。 Sadock, 1991) 抑郁障礙在英國(guó)的費(fèi)用 直接費(fèi)用 間接費(fèi)用 30億英鎊 (Kind amp。 Sorensen, 1993) 抑郁癥在美國(guó)的年費(fèi)用 437億美元 生產(chǎn)率下降 238億 (55%) 直接治療 124億 (28%) 抑郁所致的自殺 75億 (17%) (Greenberg et al. 1993) 抑郁是不可忽視的疾病 ? WHO總干事布倫特蘭女士在中國(guó) /WHO精神衛(wèi)生高層研討會(huì)上指出“在中國(guó)當(dāng)前的精神疾病中，最重要的是 抑郁癥 /自殺 、精神分裂癥、癲癇、精神發(fā)育遲滯和老年性癡呆”。 WHO倡議“各國(guó)攜起手來(lái)，推動(dòng)精神衛(wèi)生”，并將發(fā)起“全世界防止 抑郁癥 /自殺 、精神分裂癥和癲癇運(yùn)動(dòng)” ? 抑郁 是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退，以及思維、認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類(lèi)情緒障礙 * 發(fā)病機(jī)理 抑郁障礙 的病因和病理機(jī)制 ? 神經(jīng)生物學(xué)因素 ? 心理社會(huì)因素 ? 發(fā)展因素 ? 神經(jīng)遞質(zhì) ?5HT ?NE 抑郁癥狀生物心理社會(huì)模型 心理因素 邊緣系統(tǒng) 下丘腦 藍(lán)斑等 抑郁癥的臨床癥狀群 生物因素 社會(huì)因素 l Adapted from Akiskal amp。 McKinney (1978) 抑郁 額葉皮層 抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) DA 警覺(jué) 焦慮 易激惹 沖動(dòng) 快感 欲望 動(dòng)機(jī) 性 食欲 攻擊 認(rèn)知功能 心境 情緒 Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25S31, 1997. Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect. 心境 /抑郁與單胺介質(zhì)關(guān)系的假設(shè) 五羥色胺中樞作用假設(shè) 1. 強(qiáng)迫癥 基底節(jié) （ Basal ganglia is key to therapeutic action in OCD） 2. 抑郁癥 額葉皮層 （ Frontal cortex may be key to antidepressant actions） 3. 驚恐發(fā)作 海馬 （ Hippocampus is key for therapeutic action in Panic） 抑郁癥發(fā)生 —— 高危因素（一） ? 過(guò)去有抑郁發(fā)作史 ? 家族成員中有抑郁癥患者 ? 存在應(yīng)激性生活事件 ? 缺乏社會(huì)支持 ? 過(guò)去有焦慮發(fā)作史 ? 目前正處產(chǎn)后時(shí)期 抑郁癥發(fā)生 —— 高危因素（二） ? 存在物質(zhì)濫用 （ 如煙 、 酒 、 藥物 ） ? 存在軀體疾病 ? 單身者 ? 老年人 ? 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差 ? 女性 可能導(dǎo)致抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ?神經(jīng)系統(tǒng)疾?。? –錐體外系疾?。ㄅ两鹕?、亨廷頓病、進(jìn)行性核上性麻痹、阿爾采末?。? –腦血管疾?。ㄌ貏e是大腦半球后葉損害）； –腦腫瘤； CNS感染；癡呆；偏頭痛；多發(fā)性硬化； –癲癇；發(fā)作性睡?。荒X積水；睡眠呼吸暫停； –Wilson??；腦損傷；腦缺血 ? 心血管疾病 ： – 心肌??；充血性心力衰竭；心肌梗塞 ? 感染性疾病 ： – 梅毒；單核細(xì)胞增多癥；肝炎；獲得性免疫缺陷綜合征（ AIDS）；結(jié)核?。涣鞲?、 Lyme病 ? 內(nèi)分泌障礙 ： – 腎上腺（ Cushing39。s病， Addison39。s?。?；高醛固酮血癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；類(lèi)癌； – 月經(jīng)相關(guān)障礙；絕經(jīng)；卵巢功能缺失；睪丸功能缺失 – 甲狀腺??；甲狀腺?。üδ艿拖?、亢進(jìn)）；甲狀旁腺病（亢進(jìn)、低下）；低血糖； 可能導(dǎo)致抑郁的其它系統(tǒng)疾病 1 可能導(dǎo)致抑郁的其它系統(tǒng)疾病 2 ? 炎性疾?。? – 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；短暫性動(dòng)脈炎；Sjogren39。s綜合征 ? 維生素缺乏： – 葉酸；維生素 B12；煙酸；維生素 C；維生素 B1；維生素 B2；維生素 B6；鐵 ? 其它： – 癌（胰腺癌、肺癌等）；系統(tǒng)性腫瘤； – 肺心??；腎臟疾病和尿毒癥； – 卟啉癥； Klinefelter39。s綜合征； – 產(chǎn)后情感障礙；術(shù)后情感障礙 可能導(dǎo)致抑郁的藥物 ? 精神藥物 ： – 丁酰苯類(lèi)，酚噻嗪類(lèi) ? 依賴(lài)藥物、興奮劑和食欲抑制劑 ： – 苯丙胺，酚氟拉明，安非它酮，芬美曲嗪；苯環(huán)己哌啶；大麻；可卡因；鴉片 ? 鎮(zhèn)靜催眠藥物 ： – 巴比妥類(lèi)，苯二氮卓類(lèi)，水合氯醛，乙醇， chlorazepate，chlormethiazole ? 神經(jīng)系統(tǒng)藥物 ： – 金剛烷胺，巴氯酚，溴隱亭，卡馬西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因， methosuximide ? 類(lèi)固醇和激素 ： – 皮質(zhì)醇，口服避孕藥，強(qiáng)的松，炔諾酮，達(dá)那唑，triamcinalone ? 心臟和抗高血壓藥物 ： – 利血平，洋地黃，可樂(lè)定，普魯卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，心得安，倍它尼定，哌唑嗪，肼太嗪，黎蘆屬，心得平， methoserpidine ? 止痛與抗炎藥 ： – 非那西汀，鴉片類(lèi)，非諾羅酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，鎮(zhèn)痛新，消炎靈 可能導(dǎo)致抑郁癥狀的藥物 可能導(dǎo)致抑郁癥狀的藥物 ? 抗菌和抗真菌藥 ： – 氨芐青霉素，灰黃霉素，新諾明，滅滴靈，克霉唑，硝基呋喃坦叮，環(huán)絲氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺類(lèi)，乙硫異煙胺，鏈霉素，四環(huán)素，二苯基硫脲 ? 抗癌藥 ： – C天冬酰胺酶，光輝霉素，博萊霉素，長(zhǎng)春新堿，甲氧芐啶， 6azauridine， zidovudine ? 其它 ： – 乙酰唑胺，抗膽堿酯酶類(lèi)，膽堿，西米替丁，賽庚啶，地芬諾酯，戒酒硫，麥角二乙胺，美西麥角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide， pizotifen 抑郁癥的 臨床表現(xiàn)與診斷 抑郁障礙 的臨床表現(xiàn) ? 心境和情感 ? 思維認(rèn)知 ? 精神運(yùn)動(dòng) ? 軀體 抑郁癥 自殺傾向 抑郁狀態(tài) 犯罪感 /無(wú)價(jià)值感 睡眠習(xí)慣改變 注意力無(wú)法集中 體重改變 疲乏 坐立不安或呆滯 興趣缺失 DSMIV. Washington, DC: APA。 1994. 抑郁癥的癥狀 011022 File name/location Company Confidential Copyright 2022 Eli Lilly and Company 18 疲乏 無(wú)動(dòng)力 焦慮 35% 34% 31% 35%的患者主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)差，疲勞，和動(dòng)力缺乏 34％ 的患者表現(xiàn)為中等程度的疲勞，動(dòng)力缺乏，以及過(guò)度擔(dān)憂，易受打擊 31％ 的患者主要表現(xiàn)為焦慮 Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2022 (n=1590). 抑郁癥癥狀譜 c 011022 File name/location Company Confidential Copyright 2022 Eli Lilly and Company 21 Study of depressed inpatients at Washington University School of Medicine. Baker M, et al. Comp Psychiatry. 1971。12(4):354365. 患者百分比 0% 20% 40% 60% 80% 100% 女性 男性 動(dòng)力減低 注意力損傷 厭食 失眠 興趣缺失 難以興奮 抑郁癥癥狀無(wú)性別差異 c 核心癥狀 ?情緒低落 – 絕望 – 無(wú)助 – 無(wú)用 ?興趣缺乏 、 樂(lè)趣喪失 ?精力喪失 、 疲乏 心理學(xué)癥狀 ? 焦慮 ? 自責(zé)自罪 ? 精神病性癥狀 ? 認(rèn)知癥狀 ? 自殺觀念和行為 ? 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 ? 自知力 軀體癥狀群 ? .睡眠紊亂 ? 食欲紊亂 ? 性功能減退 ? 精力喪失 ? 晨重夜輕 ? 非特異性軀體癥狀 可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況 抑郁癥核心癥狀 軀體癥狀 焦慮 軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群 診斷分類(lèi)系統(tǒng) ? ICD10 – 國(guó)際疾病分類(lèi)第十版第 5章