【正文】 新生兒機械通氣 模式、策略及進展 福建省新生兒救護中心 陳涵強 一、引 言 ? 新生兒機 械通氣是治療呼衰重要手段 ? 新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰 , NICU中使用機械通氣的頻率較高 ? 呼吸機使用不當出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多 引 言 并發(fā)癥（氣漏） 引 言 并發(fā)癥（ BPD） 引 言 新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握 : ? 呼吸機原理及相關肺力學知識 ? 參數(shù)對氣體交換的影響及調節(jié)原則 ? 參數(shù)的肺功能監(jiān)測 ? 通氣模式 ? 臨床應用常規(guī) ? 所用呼吸機的性能 持續(xù)氣流 、 壓力限定 時間轉換型呼吸機 ? 持續(xù)氣流 : 指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內送氣 。 在吸氣相 ， 呼氣閥關閉氣體送入肺內 ， 過多氣體通過泄壓閥排入大氣 ， 在呼氣相 ， 呼氣閥開放 ， 氣體排入大氣 ? 壓力限定 : 是予調的呼吸機管道和氣道內在吸氣相時的最 高壓力 ， 當壓力超過所調定的壓力時 ， 氣體即通過泄壓閥排出 ， 使呼吸機管道和氣道內高壓力等于調定壓力 ? 時間轉換 : 根據(jù)需要直接調定吸氣時間和頻率 ， 呼氣時間 和吸 、 呼比呼吸機自動計算并直接顯示 二、新生兒呼吸機基本原理 病人 病人 吸氣 呼氣 Inspiration Mechanical Breath Spontaneous Breath Pressure Time 肺泡壓力的變化 自主呼吸 容量變化 氣體流動 壓力不同 機 械通氣 壓力不同 容量變化 氣體流動 呼吸機主要參數(shù)的作用 吸氣峰壓 （ Peak inspiratory pressure, PIP） ? PIP即吸氣相最高壓力 ， 使肺泡擴張 ? 提高 PIP： 增加 VT ， 降低 PaCO2 ， 增加 MAP， 提高 PaO2 ? PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險性 呼氣末正壓 （ Positive endexpiratory pressure, PEEP） ? PEEP即呼氣末壓力： 防止肺泡萎陷 ， 保持 FRC， 改善肺順應性 ? 提高 PEEP： 減少潮氣量 ， PaCO2增加 增大 MAP值 ， PaO2升高 ? PEEP10cmH2O 降低肺順應性和影響循環(huán) 呼吸頻率 （ Respiratory rate, RR） ? RR在一定范圍內變化： 改變肺泡通氣量 ， 影響 PaCO2 不改變 MAP， 對 PaO2無明顯影響 ? RR變化超過一定范圍： Te過短 ， 產(chǎn)生非調定 PEEP， PaCO2升高 Ti過短 ， 產(chǎn)生非調定 MAP下降 ， PaO2降低 吸、呼比 （ Inspiration time/expiration time, I/E） ? I/E變化影響 MAP， 影響 PaO2 ? 其作用小于 PIP或 PEEP變化 ? Ti和 Te足夠 ， I/E變化不改變潮氣量 不影響 PaCO2 流 速 （ Flow rate, FR） ? FR決定氣道壓力波型 ? 新生兒呼吸機流速為 8~10L/分 ， 壓力波型為 方型 ， 有利于氧合 ? 過高流速對改善氧合無大作用 ， 造成氣體浪費 Evaluating Inspiratory Flow Volume Volume Pressure Pressure Normal Insufficient Flow Pressure Volume Loops Cusping 吸入氣氧分數(shù) （ Fraction of inspired oxygen, FiO2） ? 提高 Fi O2可使肺泡 PO2增加 ， 提高 PaO2 ? 先增加 Fi O2， 當 Fi O2為 MAP ? 撤機時同樣先降低 Fi O2， 然后降低 MAP 三、新生兒常用的基本呼吸模式 ? 容量控制通氣 volume controlled ventilation, VCV ? 壓力控制通氣 pressure controlled ventilation, PCV ? 壓力調節(jié) 容量控制通氣 pressureregulated volumecontrolled ventilation, PRVCV 容量控制通氣 VCV ? 呼吸機按照予調的 VT, FR, RR, PEEP/CPAP, FiO2及流速波型進行機械通氣 . 當予調的 VT給予后，吸氣終止轉為呼氣 ? 方型流速波型表明在整個吸氣相中呼吸機以恒定的予調流速送氣 ? 下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機以予調流速送氣，然后以一定速率下降無 TI 設定，壓力變化 壓力控制通氣 PCV ? 呼吸機按照予調的 PIP, TI, RR, PEEP/CPAP 及 FiO2進行機械通氣 . 呼吸機自動調整流速 及其峰值以盡快達到 PIP， 當達到予調的 TI 時吸氣終止轉為呼氣 ? 壓力波型為方型，流速波型為下降波型 ? 無 FR調定， VT變化 壓力調節(jié) 容量控制通氣 PRVCV ? 呼吸機按照予調的 PL, TV， TI, RR, FiO2及 PEEP/CPAP 進行機械通氣 . 呼吸機自動調整 流速及其峰值盡快達到目標壓力（ ≤PL） 以達到調定的 VT， 當達到予調的 TI時吸氣 終止轉為呼氣 ? 壓力波型為方型，流速為變化的下降波型 ? 無 FR調定， VT變化 ? CPAP時為壓力支持 容量控制通氣 四、新生兒常用的基本通氣模式 ? 持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP ? 間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV ? 同步間歇指令通氣 synch