【正文】 好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 常用心血管藥物使用手冊 目錄 一、利尿劑 ………………………………………………………………………… .1 二 、β受體阻滯劑 ………………………………………………………………… .11 三、鈣離子拮抗劑 ………………………………………………………………… .19 四、 ACEI…………………………………………………………………………… 28 五、α受體阻滯劑 ………………………………………………………………… .34 六 、 強(qiáng)心甙類和 非洋地黃類正性肌力藥物 ……………………………………… .37 七、血管擴(kuò)張劑 …………………………… ……………………………………… .55 八、硝酸酯類藥物 ………………………………………………………………… .59 九、抗血小板藥物 ………………………………………………………………… .63 十、抗凝藥物 ……………………………………………………………………… .69 十一、溶栓藥物 …………………………………………………………………… .75 十二、調(diào)血脂藥 …………………………………………………………………… .78 十三、抗心律失常藥 ……………………………………………………………… .84 十四、其它 ………………………… ……………………………………………… .109 呋塞米 Furosemide [藥理 ] 藥效學(xué) (1) 對水和電解質(zhì)排泄的作用。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。與噻嗪類利尿藥不同，呋塞米等袢利尿藥存在明顯的劑量－效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。本類藥物主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對 NaCI 的主動重吸收，結(jié)果管腔液 Na+、 CI濃度升高，而髓質(zhì)間液 Na+、 CI濃度降低 ,使?jié)B透壓梯度差降低 ,腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、 Na+、 CI排泄增多。由于 Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管 Na+濃度升高，促進(jìn) Na+K+和、 Na+H+交換增加 , K+和 H+排出增多。至于呋塞米抑制腎小管髓袢升支厚壁段重吸收 CI的機(jī)制，過去曾認(rèn)為該部位存在氯泵 ,目前研究表明該部位基底膜外側(cè)存在與 Na+K+ATP 酶有關(guān)的 Na+、 CI配對轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，呋塞米通過抑制該系統(tǒng)功能而減少 Na+、 CI的重吸收。另外呋塞米可能尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對 Na+、 CI的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌 K+。呋塞米通過抑制亨氏袢對 Ca2+、 Mg2+的重吸收而增加 Ca2+、 Mg2+排泄。短期用藥能增加尿酸排泄，而長期用藥則可引起高尿酸血癥。 (2) 對血流動力學(xué)的影響。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性 ,使前列腺素 E2 含量升高 ,從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意義，也是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。另外，與其他利尿藥不同，袢類利尿藥在腎小管液流量增加的同時腎小球濾過率不下降，可能與流經(jīng)致密斑的氯減少，從而減弱或阻斷了球－管平衡有關(guān)。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用， 使回心血量減少，右心室舒張末期壓力降低，有助于急性右心衰竭的治療。由于呋塞米可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)。 藥動學(xué) 口服吸收率為 60～ 70％，進(jìn)食能減慢吸收，但不影響吸收率及其療效。終末期腎臟病患者的口服吸收率降至 43～ 46％。充血性心力衰竭和腎病綜合征等水腫性疾病時 , 由于腸壁水腫 , 口服吸收率也下降 , 故在上述情況應(yīng)腸外途徑用藥。主要分布于細(xì)胞外液，分布容好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 積平均為體重的 ％，血漿蛋白結(jié)合率為 91～ 97％，幾乎均與白蛋白結(jié)合。本藥能通過胎盤屏障，并可泌入乳汁中?？?服和靜脈用藥后作用開始時間分別為 30～ 60 分鐘和 5 分鐘 , 達(dá)峰時間為 1～ 2 小時和 ～ 1 小時。作用持續(xù)時間分別為 6～ 8 小時和 2 小時。半衰期β存在較大的個體差異 , 正常人為 30～ 60分鐘 , 無尿患者延長至 75～ 155分鐘 , 肝腎功能同時嚴(yán)重受損者延長至 11～ 20 小時。 新生兒由于肝腎廓清能力較差 , 半衰期β延長于 4～8 小。 88％以原形經(jīng)腎臟排泄 ,12％經(jīng)肝臟代謝由膽汁排泄 .腎功能受損者經(jīng)肝臟代謝增多。本藥不被透析清除。 [適應(yīng)癥 ] 、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原 因所致的急、慢性腎功能衰竭），尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 ，不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時，本類藥物尤為適用。 ，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等，及時應(yīng)用可減少急性腎小管壞死的機(jī)會。 。 120mmol/L 時。 (SIADH)。 。 [用法與用量 ] 1．成人 (1)治療水腫性疾病。起始劑量為 20— 40mg，每日 1 次，必要時 6— 8 小時后追加 20— 40mg，直至出現(xiàn)滿意利尿效果。最大劑量雖可達(dá)每日 600mg，但一般應(yīng)控制在 100mg 以內(nèi)，分 2— 2 次服用。以防過度利尿和副反應(yīng)發(fā)生。部分患者劑量可減少至 20— 40mg，隔日 1次，或每周中連續(xù)服藥 2— 4 日，每日 20— 40mg。緊急情況或不能口服者，可靜脈或肌內(nèi)注射，開始 20— 40mg，必要時 每 2 小時追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效。在非緊急情況下，不希望短期內(nèi)快速利尿。維持用藥階段可分次給藥。治療急性左心衰竭時，起始 40mg 靜脈注射，必要時每小時追加 80mg，直至出現(xiàn)滿意療效。治療急性腎功能衰竭時，可用 200—400mg 加于氯化鈉注射液 100ml 內(nèi)靜脈滴注，滴注速度每分鐘不超過 4mg。有效者可按原劑量重復(fù)應(yīng)用或酌情調(diào)整劑量，每日總劑量不超過 1g。利尿效果差時不宜再增加劑量，以免出現(xiàn)腎毒性，對急性腎衰功能恢復(fù)不利。治療慢性腎功能不全時，一般每日劑量 40— 120mg。 (2)治療高血壓。起 始每日 40— 80mg，分 2 次服用，并酌情調(diào)整劑量。治療高血壓危象時，起始 40— 80mg 靜注，伴急性左心衰竭或急性腎功能衰竭時，可酌情增加用量。 (3)治療高鈣血癥時，每日口服 80— 120mg，分 1— 3 次服。必要時，可肌內(nèi)或靜脈注射，一次 80mg。 2．小兒治療水腫性疾病，起始按體重 2mg／ kg，口服，必要時每 4～ 6 小時追加 1—2mg/kg。亦可 1mg／ kg 靜脈注射，必要時每隔 2 小時追加 1mg／ kg。最大劑量可達(dá)每日 6mg／ kg。 新生兒應(yīng)延長用藥間隔。 [制劑與規(guī)格 ]呋塞米片 20mg 呋塞米注射液 2ml： 20mg 肌注或靜注 ,每次 20mg,一日或隔日一次 ,兒童酌減 ?？诜?,開始每日 40mg,以后按需可增至每日 80120mg,超過 40mg,分 23 次服 .兒童開始按 12mg/kg 服 ,視情況酌增 . [禁用慎用 ] (1)交叉過敏。對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者，對本藥可能亦過敏。 好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 (2)本藥可通過胎盤屏障，孕婦尤其是妊娠前 3 個月應(yīng)盡量避免應(yīng)用。對妊娠高血壓綜合征無預(yù)防作用。動物實驗表明本品可致胎仔腎盂積水，流產(chǎn)和胎仔死亡率升高。 (3)本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳期婦女應(yīng)慎用。 (4)本藥在新生 兒的半衰期明顯延長，故新生兒用藥間隔應(yīng)延長。 (5)老年人應(yīng)用本藥時發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會增多。 (6)下列情況慎用；①無尿或嚴(yán)重腎功能損害者，后者因需加大劑量，故用藥間隔時間應(yīng)延長，以免出現(xiàn)耳毒性等副作用；②糖尿病；③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者；④嚴(yán)重肝功能損害者，因水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；⑤急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者；⑧紅斑狼瘡，本藥可加重病情或誘發(fā)活動；⑨前列腺肥大。 低血鉀癥 ,超量服 用洋地黃 ,肝昏迷患者禁用 .晚期肝硬化慎用。高劑量對高血尿酸者的眼毒性極大。 本品能透過胎盤、增加胎兒尿液的形成，增加母親、胎兒血清和羊水內(nèi)的酸濃度。因此，對孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用本品 [給藥說明 ] (1)藥物劑量應(yīng)個體化，從最小有效劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。 (2)腸道外用藥宜靜脈給藥、不主張肌內(nèi)注射。常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超過 1— 2 分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過 4mg。靜脈用藥劑量為口服的 1/2 時即可達(dá)到同樣療效。 (3)本藥為加堿制成的 鈉鹽注射液，堿性較高，故靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。 (4)存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。 (5)如每日用藥一次，應(yīng)早晨服藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。 (6)與降壓藥合用時，后者劑量應(yīng)酌情調(diào)整。 (7)少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量后 24 小時仍無效時應(yīng)停藥。 (8)與噻嗪類利尿藥不同，本藥存在明顯的劑量 效應(yīng)關(guān)系，治療劑量范圍較大。 隨訪檢查：①血電解質(zhì)，尤其是合用洋地黃類藥物或皮質(zhì)激素類藥物、肝腎功能損害者；②血壓，尤其是用于降壓，大劑量應(yīng)用或用于老年人；③腎功能；④ 肝功能；⑤血糖；⑥血尿酸；⑦酸堿平衡情況；⑧聽力。 [不良反應(yīng) ] 常見者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長期應(yīng)用時，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。 少見者有過敏反應(yīng) (包括皮疹、間質(zhì)性腎炎、甚至心臟驟停 )、視覺模糊、黃視癥、光敏感、頭暈、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胰腺炎、肌肉強(qiáng)直等，骨髓抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，肝功能損害，指、趾感覺異常，高糖血癥，尿糖陽性，原有糖尿病加重，高 尿酸血癥。耳鳴、聽力障礙多見于大劑量靜脈快速注射時 (每分鐘劑量大干 4— 15mg)，多為暫時性，少數(shù)為不可逆性，尤其當(dāng)與其他有耳毒性的藥物同時應(yīng)用時。在高鈣血癥時，可引起腎結(jié)石。尚有報道本藥可加重特發(fā)性水腫。 可引起低血鉀 ,低氯血癥 ,血鎂降低 ,惡心 ,嘔吐 ,腹瀉 ,皮疹 ,搔癢 ,肌肉痙攣 ,眩暈 ,乏力 ,嗜睡 ,口干 ,注入過快可引起暫時性耳聾 .個別病例白細(xì)胞減少 ,血小板減少 ,多形性紅斑 ,體位性低血壓 .長期用可致胃及十二指腸潰瘍 .產(chǎn)生尿酸過多癥 .可引起胃腸道刺激或不適 ,急性胰腺炎 ,黃疸 ,個別病例幻視 .靜脈注射可有心臟停博 ,甚至死亡。 心血管系統(tǒng)：呋塞米除利尿作用外，還有短暫但肯定的血管擴(kuò)張作用。本品使腎損害的好課件 職業(yè)課件 ,文獻(xiàn) /教材 ,電子書下載盡在 病人的靜脈血容量和外周血管阻力改變，出現(xiàn)體位性低血壓和昏厥，和其他降壓藥合并使用時，癥狀更嚴(yán)重。 內(nèi)分泌、代謝：本品對脂代謝的影響與噻嗪類藥物相似。有報告，呋塞米會引起抗利尿激素失調(diào)綜和征 (IADHS)，患者血漿中抗利尿激素 (ADH)濃度升高，機(jī)體總鈉量正常，總鉀量大幅度下降。如果快速使用本品，會造成高血蛋白酶原和醛固酮分泌急劇增加。動物實驗表明，長期服用本品導(dǎo)致硫胺缺乏癥，并損傷心臟功能。因此對長期使用本品的病人，應(yīng) 注意血液中硫胺的濃度。與噻嗪類藥物類似，本品也會導(dǎo)致高血尿酸、促發(fā)痛風(fēng)，且出現(xiàn)的頻率和發(fā)作程度更甚，老年病人，服用 3 個月就有可能出現(xiàn)痛風(fēng)。 電解質(zhì)和體液平衡：和噻嗪類藥物相似，髓袢利尿藥也引起電解質(zhì)平衡的變化，作用特點和程度有所不同。發(fā)生率大約為 23％。 1．鈣代謝與噻嗪類藥物不同，呋塞米不促使鈣在遠(yuǎn)端腎小管的重吸收，但可引起短暫的高血鈣。本品能引起新生兒繼發(fā)性的副甲狀腺亢進(jìn)，造成骨鈣流失，鈣的排泄率比正常兒童大 10～ 20 倍，有形成腎結(jié)石的危險。也有出現(xiàn)繼發(fā)性敗血癥的可能。 2．低血鎂，本品雖可引起鎂的腎清 除率增加，但不一定影響血漿中鎂的濃度。 肝臟：呋噻米對動物的肝臟毒性很大，臨床上對有肝硬化病史的患者，即使服用低劑量本品也會加速肝性腦病的發(fā)作，最好改用螺內(nèi)酯。 消化系統(tǒng)：常規(guī)劑量下，惡心、嘔吐、腹瀉發(fā)生率低于 1％。但高劑量或有尿毒癥時，發(fā)生率明顯增高。 泌尿系統(tǒng)：本品為強(qiáng)利尿劑。過度的利尿和脫水會造成暫時性的腎小球濾過率下降，血中 BUN 升高，發(fā)生率占不良反應(yīng)的 8％。前列腺肥大的老年人，會出現(xiàn)急性尿潴留和溢流性尿失禁、間質(zhì)性腎炎。有認(rèn)為長期使用本品治療自發(fā)性水腫都會逐步損傷腎臟功能，造成急性腎衰竭。 皮膚： 皮疹較為常見。腎功能衰竭時，用大劑量本品，可能出現(xiàn)鱗狀皮炎、多發(fā)性紅皮病，這在其他的利尿藥中是罕見的。 感覺器官：服用本品血藥濃度超過 50μ g/ml 時，會引起眼、耳中毒反應(yīng)。如青光眼、眩暈、失聰，有時是不可逆的。 高血鈣和胎兒體內(nèi)形成結(jié)石也有報道。本品也可能引起過敏性休克。 [相互作用 ] (1)腎上腺糖、鹽皮質(zhì)激素，促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素能降低