【正文】 1 心血管活性藥物 2 ? 正性肌力藥物 ? 血管加壓藥物 ? 血管擴(kuò)張藥物 ? 降壓藥物 ? 抗心律失常藥物 ? 變時(shí)性藥物 ? 抗心絞痛藥物 正性肌力藥物 4 ? 腎上腺素類：通過作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。 主要有兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非兒茶酚胺類（麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素） ? 非腎上腺素類：不作用于細(xì)胞膜表面受體，而是通過不同的途徑，促使心肌細(xì)胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。 主要有洋地黃糖苷類和非苷類強(qiáng)心藥（磷酸二酯酶抑制劑、鈣劑、胰高糖素） 強(qiáng)心甙類 6 強(qiáng)心甙－對心臟的作用 ? 增強(qiáng)心肌收縮力 見于正常和衰竭心臟 ，使心肌縮短的速率和幅度增加、收縮力增強(qiáng)，F(xiàn)rank－ Starling曲線向左上移位。 其結(jié)果是心臟的收縮時(shí)間縮短、舒張期相對延長、心室排空更完全，有利于靜脈回流 。 （ 1）加強(qiáng)心肌的能量轉(zhuǎn)換效率，在相對節(jié)省能量和氧耗的條件下加強(qiáng)心肌收縮。雖然對正常心臟，在加強(qiáng)心肌收縮時(shí)心肌耗氧仍然是增加的；但對于心衰心臟，強(qiáng)心甙延長心臟的排空，使心室容積縮小，室壁張力減小，從而心肌的耗氧不僅不增加反而是減少的。 （ 2）在增強(qiáng)正常心臟收縮的同時(shí)，直接收縮外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加強(qiáng)衰竭心臟的收縮時(shí)，可通過壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)，使過度增強(qiáng)的交感神經(jīng)活性減弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量進(jìn)一步增加。 （ 3）強(qiáng)心甙的正性肌力作用通過維持給藥可持續(xù)幾周或幾個(gè)月而不發(fā)生脫敏和耐受。 7 強(qiáng)心苷 ↓ ↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交換 ↓ Cell內(nèi) Na+短暫 ↑ C內(nèi) Na+ 超負(fù)荷， 失 K+ ↓ ↓ ↓ 影響 Na+ Ca2+ 交換機(jī)制 Ca2+超負(fù)荷 異位節(jié)律點(diǎn) ↓ ↓ 自律性 ↑ Na+ 外流 ↑， Ca2+內(nèi)流 ↑ 遲后去極 Na+ 內(nèi)流 ↓， Ca2+外流 ↓ ↓ C內(nèi) [ Ca2+] i ↑ 心律失常 ↓ 正性肌力 治療量 中毒量 強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制 CICR CICR: Calcium induced calcium release 8 強(qiáng)心甙－對心臟的作用 ? 減慢心率 治療劑量的強(qiáng)心甙對竇房結(jié)基本無影響，不減慢正常心臟的心率，對發(fā)熱或其他原因引起的竇速無效；但對心衰心臟，由于增強(qiáng)心肌收縮力而使心排血量增加，可使原來因心排血量低而代償性增快的心率減慢；高水平地高辛可引起竇緩或竇性靜止。 ? 減慢房室傳導(dǎo) 小劑量強(qiáng)心甙通過增強(qiáng)心肌收縮力而反射性興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導(dǎo)減慢（可被阿托品逆轉(zhuǎn)）；較大劑量則有直接減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和延長心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的作用。 ? 提高心肌自律性 過量洋地黃能增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使心房和心室肌不應(yīng)期縮短、自律性增高，同時(shí)由于希－普傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，可產(chǎn)生各種心律失常，包括室速和室顫。 9 強(qiáng)心甙－對心臟的作用 ? 對心電圖的影響 治療量 – 最早 T波壓低，甚至倒置； ST段呈魚鉤狀，與 AP 2相縮短有關(guān)。 – PR間期延長，說明房室傳導(dǎo) ↓ – QT間期縮短，反映浦肯野纖維和心室 APD縮短。 – PP間期延長，說明心率減慢 . 中毒量：可引起各種心律失常 10 強(qiáng)心甙－對心臟以外的作用 ? 對神經(jīng)系統(tǒng)作用 – 治療量：直接 /反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應(yīng)用降低循環(huán) NA，抑制交感活性，改善預(yù)后 – 中毒量：增強(qiáng)交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生 。 ? 神經(jīng)內(nèi)分泌作用 – Digoxin 可抑制 RAS；強(qiáng)心甙促進(jìn) ANP分泌，恢復(fù) ANP受體敏感性而對抗 RAS，產(chǎn)生利尿作用 ? 血管作用： 收縮血管平滑肌 → 外周阻力 ↑→ 局部血流 ↓ ； CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接 /間接抑制交感＞其縮血管效應(yīng) → 局部血流 ↑ ? 腎臟作用 ： CO↑→ 腎血流 ↑→ 間接 利尿；抑制腎小管細(xì)胞 Na+K+ATP酶，減少對 Na+再吸收 ↑→ 直接 利尿 。 11 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 ? 充血性心力衰竭： 各型 （ 1）加強(qiáng)心肌收縮性 ， 增加 CO ① CO↑→ 緩解 CHF時(shí)動(dòng)脈供血不足癥狀 ② CO↑→ 腎血流 ↑→ 尿量 ↑→ 水鈉潴留 ↓→ 血容量 ↓→ 緩解靜脈淤血癥狀 ③ CO↑→ 收縮末期心室殘血量 ↓→ 心室舒張末期壓力和容積 ↓→ 回心血量↑→ 緩解全身靜脈淤血癥狀 （ 2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能 （ 3）強(qiáng)心苷對不同病因引起的 CHF療效有差異 ① 伴有房顫及心室率快：療效最好 ② 繼發(fā)于高血壓 ,瓣膜病，先心：療效良好 ③ 繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血， vitB1缺乏：療效較差 ④ 繼發(fā)于肺源性心臟病 ,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差 ⑤ 伴有機(jī)械性阻塞 :(縮窄性心包炎 ,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。 12 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 ? 心律失常： ： 350600次 /分（ f波） 強(qiáng)心甙 → 迷走興奮 ↑→ 房室傳導(dǎo) ↓→ 房室結(jié)隱匿 性傳導(dǎo) ↑→ 心室率 ↓ ： 240430次 /分（ F波） 強(qiáng)心甙 →↓ 心房 ERP→ 撲動(dòng)變顫動(dòng) → 心室率 ↓ ； ：（現(xiàn)已少用 ) 房顫 f f f 房撲 13 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 ? 急性左心衰和急性肺水腫 快作用強(qiáng)心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作為綜合治療的組成部分。 ? 預(yù)防用藥 ①有心衰病史的患者，即使手術(shù)當(dāng)時(shí)處于代償狀態(tài) ②有房顫，尤其是心室率未控制者 ③有重要的房性心律失常（房顫或房撲）史者 ④即使無心衰或房顫，但心臟顯著增大者。 ? 禁忌癥 ① Ⅱ 度或 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預(yù)激綜合征，可加速 QRS波增寬的預(yù)激綜合癥的房室旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫；④直接電轉(zhuǎn)復(fù)有發(fā)展嚴(yán)重室性心律失常危險(xiǎn)；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先停地高辛 24h，洋地黃毒甙 72h。 14 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 ? 地高辛： ① 藥動(dòng)學(xué) 靜脈給藥 1030min起效，作用高峰 12h，消除半衰期 ；經(jīng)腎排泄，少量在肝內(nèi)代謝。 ② 用量 慢性心衰： 一般采用口服；輕型患者－ ，持續(xù) 7d（洋地黃化），再改為維持量（ ）；病情較重者－首劑 ，后 ，共 46次達(dá)到全效量，改為維持量。 急性心衰： 首次靜注， 24h后再注射 （注射時(shí)間應(yīng)長于 15min，以避免產(chǎn)生血管收縮反應(yīng)）；小兒用量 1530ug/kg， 10歲以上 812ug/kg ? 去乙酰毛花甙： ① 藥動(dòng)學(xué) 靜脈給藥 530min起效，作用高峰 12h，持續(xù) 25h，消除半衰期36h，作用完全消失需 36d；經(jīng)腎臟排泄。 ② 用量 主要用于急性心衰， 首次靜注 ， 24h后再注射 ，總量可達(dá) （洋地黃化量）。術(shù)中需用強(qiáng)心甙時(shí)，多用此藥（小兒為 ），如洋地黃化后仍難以控制心室率，應(yīng)加用 β 受體阻滯劑。 15 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 ? 毒毛花甙 K： ① 藥動(dòng)學(xué) 速效強(qiáng)心苷，靜脈給藥后 1015min起效，作用高峰 12h，持續(xù) 23h，消除半衰期 21h。在體內(nèi)不代謝，以原形經(jīng)腎排出。靜脈作用較西地蘭快，排泄快，蓄積小，減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)的作用較弱，適用于心衰而心率較慢的危急病例。 ② 用量 首次靜注 － ，必要時(shí) 24h后再注射 。兒童按 710ug/kg，首次給一半，其余間隔 分給予。 ? 洋地黃毒甙： 顯效慢，半衰期長，容易蓄積，若發(fā)生中毒持續(xù)時(shí)間也長，由于大部分經(jīng)肝臟代謝，故對于嚴(yán)重腎衰患者可考慮用此藥 ? 血藥濃度監(jiān)測： 地高辛： ；洋地黃毒甙： 1035ng/ml。 16 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 注意事項(xiàng) ① 不用于無癥狀患者（房顫除外） ② 給藥前應(yīng)詳細(xì)了解近兩周內(nèi)使用洋地黃情況，如 1周內(nèi)曾用過洋地黃或不詳者，不應(yīng)按通常給藥量，而應(yīng)將劑量減少和分次給予，以防過量； ③ 根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥等調(diào)整劑量，定期復(fù)查電解質(zhì)； ④ 注意觀察心率變化，尤其是與 β 阻滯劑合用時(shí)； ⑤ 鈣離子在心肌收縮與電生理方面與強(qiáng)心苷有協(xié)同作用 ,與鈣鹽合用可引起惡性心律失常 ,應(yīng)慎用； ⑥ 急性心肌梗死最初 1～ 2天，避免用洋地黃，因此時(shí)期心肌心電不穩(wěn)，易出現(xiàn)心律失常； ⑦ 靜脈給藥后常需換用口服制劑，常用地高辛，在末次西地蘭后 6h開始， q6h，兩次，次日起 ，每日 1次。 不良反應(yīng) ① 胃腸道反應(yīng) ② CNS ③ 心臟反應(yīng)：各種心律失常， 危險(xiǎn)！??！ 快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室速甚至室顫。與胞內(nèi)失 K+有關(guān)。 過緩性心律失常：竇性心動(dòng)過緩 (60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯。 17 強(qiáng)心甙－臨床應(yīng)用 中毒救治 停藥??！ ①補(bǔ)鉀： 快速型心律失常。 ②苯妥英鈉： 強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過速。 ③利多卡因： 室性心動(dòng)過速和室顫； ④阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩； ⑤地高辛抗體 Fab片段： 極嚴(yán)重中毒。 中毒預(yù)防措施 ① 誘發(fā)因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。 ②明確中毒癥狀，停藥指征 。（心電圖監(jiān)測） ③血藥濃度監(jiān)測 :地高辛 3ng/ml,洋地黃毒甙 45ng/ml停藥； ④注意藥物相互作用： 奎尼?。?90%患者血藥濃度提高一倍 —合用時(shí)減少地高辛用量 3050%。 排鉀利尿藥：低血鉀 — 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米 —抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌 —減量 50%； 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂 吸附劑 血藥濃度 ↓ 。 磷酸二酯酶抑制劑 19 氨力農(nóng) 氨力農(nóng) 是雙吡啶類磷酸二酯酶 III抑制劑。 （ 1）通過抑制磷酸二酯酶，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑?。ㄑ軘U(kuò)張）中的 cAMP升高，心肌收縮力增強(qiáng)；同時(shí)降低 LVEDP和心室壁張力，也改善心臟的舒張功能，從而降低耗氧量。 （ “正性血管擴(kuò)張藥 ”） （ 2）正性肌力作用不依賴于 β 受體興奮，不受 β 受體數(shù)量變化和 β 受體 阻滯劑的影響，因此在受體結(jié)合受損（如 CHF）或用 β 阻滯劑時(shí)仍然有效。 （ 3）擴(kuò)張冠脈，降低外周血管平滑肌張力，降低后負(fù)荷。 （ 4）一般劑量下，心率增加不明顯，大劑量時(shí)，心率增快。 （ 5）臨床表現(xiàn)為 CO增加、 SVP、 LAP、 PCWP、 PVR下降，一般不發(fā)生心動(dòng)過速和心律失常。 （ 6）還具有抗血栓形成、改善外周循環(huán)和改善肺順應(yīng)性等作用。 藥動(dòng)學(xué) 靜注 2min起效， 10min達(dá)高峰，持續(xù) ，半衰期為 24h，心衰時(shí)可延長至 6h；被肝臟結(jié)合抵銷，有 30～ 35％無改變經(jīng)尿排除。 20 氨力農(nóng) 適應(yīng)癥 （ 1）低心排血量：對左右心衰均有效，尤其適用于高 LVEDP、高肺動(dòng)脈壓和右心衰時(shí)的治療。 （ 2）撤離體外循環(huán)困難時(shí)，因起效緩慢，可作為正性肌力藥物的二線選擇。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張作用，在治療肺動(dòng)脈高壓和右心衰時(shí)，可作為一線藥物與腎上腺素合用。 （ 3）心臟移植前的過渡用藥。 （ 4）慢性難治性心衰的短期治療：尤其是對洋地黃、利尿藥和擴(kuò)血管藥治療不佳者。 21 氨力農(nóng) 臨床應(yīng)用 （ 1）用量：負(fù)荷量一般為 ，如用于 CPB中劑量可增加