【正文】 啄 木 論 壇 [ ] V I P 資 料 By 論壇總參謀 兒 科 分 冊(cè)第五單元　新生兒與新生兒疾病第一節(jié)　新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理（一）足月兒、早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒的定義　?。褐柑g≥37周至＜42周（259～293天）的新生兒?！　。褐柑g＜37周（259天）的新生兒：指胎齡≥42周（294天）的新生兒。（二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)　?。骸　。骸　。?）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)羊水內(nèi)，35周迅速增加。足月兒生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸60～80次/分，1小時(shí)后降至40～50次/分?！　≡绠a(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，可有呼吸暫停（呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率慢＜100次/分，并出現(xiàn)青紫）；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。 　　（2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動(dòng)范圍為90～160次/分；足月兒血壓平均為70/50mmHg?！　。?）消化系統(tǒng)：新生兒易有溢奶。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后24小時(shí)內(nèi)排出胎便，3～4天排完。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因?！　。?）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂養(yǎng)時(shí)，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。　?。?）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為170g/Ｌ。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（15～20）109/Ｌ，3～10天降為（10～12）109/Ｌ，早產(chǎn)兒較低為（6～8）109/Ｌ；分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主?！　。?）神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射不完整。在新生兒期，克氏征、巴氏征均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣?！　。?）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫?！　。?）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（50kcal/kg），每日共需熱量為100～120kcal/g。足月兒每日鈉需要量1～2ｍｍol/kg，32周早產(chǎn)兒約需 3～4ｍｍol/kg；新生兒生后10天內(nèi)不需要補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量1～2ｍｍol/kg。早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。　?。?）免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，IgG能通過胎盤，但早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌性IgA缺乏，使新生兒易患感染性疾病。（10）常見的幾種特殊的生理狀態(tài)：①生理性黃疸：②乳腺腫大。（三）新生兒護(hù)理　?。海m中溫度為35℃～33℃；℃～32℃。　?。赫Ｗ阍聝荷蟀胄r(shí)喂母乳，按需哺乳。在無(wú)法由母親喂養(yǎng)情況下可首先試喂10%葡萄糖水10ml/kg，或給配方乳，每3小時(shí)1次。早產(chǎn)兒可試喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后給奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要熱量。體重1500g者哺乳間隔時(shí)間為1～2小時(shí)，1500g則2～3小時(shí)一次。吸吮能力差或不會(huì)吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素Ｋ1?！　。撼霈F(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無(wú)效時(shí)可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或呼吸機(jī)正壓通氣。　?。耗殠埗藨?yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。：先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等。第二節(jié)　新生兒黃疸（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)　?。盒律鷥好咳丈赡懠t素約為成人的2倍多?！　。?）紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多?！　。?）紅細(xì)胞壽命比成人短20～40天?！　。?）來(lái)自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無(wú)效造血的膽紅素前體較多。　?。?）血紅素加氧酶在生后1～7天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大?！　　　。?）攝取膽紅素功能差?！　。?）形成結(jié)合膽紅素功能差?！　。?）排泄結(jié)合膽紅素功能差。：饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，常可使新生兒黃疸加重。（二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別　　：生后2～5天出現(xiàn)黃疸，一般情況良好，足月兒在14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒3～4周消退。血清膽紅素水平足月兒一般205μmol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒257μmol/（15mg/dl）?！　。狐S疸出現(xiàn)過早（出生24小時(shí)內(nèi)）；血清膽紅素足月兒205μmol/（12mg/dl），早產(chǎn)兒257μmol/（15mg/dl）；黃疸持續(xù)過久（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素25μmol/（）。第三節(jié)　新生兒溶血病　　母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。　　新生兒溶血病以ABO系統(tǒng)血型不合為最常見，其次是RH系統(tǒng)血型不合。ABO溶血病中，母親多為O型，嬰兒為A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病為最常見，其次為RhE溶血病。未結(jié)合膽紅素水平較高時(shí)，可引起膽紅素腦病。（一）臨床表現(xiàn)：RH溶血病癥狀較ABO溶血病者嚴(yán)重?！　。簩m內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎?！　。狐S疸發(fā)生早，多在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快?！　。焊纹⒋蠖嘁娪赗h溶血病。（核黃疸）：一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低。半天至1天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。（二）診斷　?。簩?duì)Rh陰性的孕婦妊娠時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中抗D、抗E等抗體，測(cè)定羊水中膽紅素濃度，測(cè)定羊水中磷脂酰膽堿（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎兒肺成熟程度，為決定分娩時(shí)間作參考。　?。骸　。?）新生兒溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：外周紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加?！　。?）血型特異性抗體的測(cè)定　 ?、贆z查新生兒及其母血型?！? 　②血型特異性抗體檢查：Rh溶血?。夯純杭t細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。ABO溶血病：抗人球蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性，用改良法可提高陽(yáng)性率，陽(yáng)性具確診價(jià)值；患兒血清游離抗體陽(yáng)性對(duì)診斷有參考意義；抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。（三）鑒別診斷　　新生兒紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氧酶（G6PD）缺乏癥：從家族史、溶血程度、紅細(xì)胞Heinz小體和G6PD活性降低等方面可鑒別。 （四）預(yù)防　　，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周時(shí)再肌注300μg，效果更好?！　　a(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過Rh陽(yáng)性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量。（五）治療　?。涸袐D在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥；提前分娩。　?。旱谝魂P(guān)（生后1天），立即用壓縮紅細(xì)胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（2～7）天，降低膽紅素防止膽紅素腦??；第三關(guān)（2周~2月）糾正貧血。　?。?）降低血清膽紅素：　　光照療法：一般用波長(zhǎng)420～470mm的藍(lán)色熒光燈最有效?！　Q血療法：　?、僦刚鳎撼錾鷷r(shí)有水腫、明顯貧血、（臍帶血?Hb120g/L）；膽紅素足月兒342μmol/L（20mg/dl）；體重1500g早產(chǎn)兒256μmol/L（15mg/dl）；體重1200g205μmol/L（12mg/dl）　?、谘催x擇：Rh溶血病應(yīng)采用Rh血型與母親相同、ABO血型與患兒相同的供血者；ABO溶血病可用O型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血。　?、蹞Q血量為150～180ml/kg（新生兒血量的二倍）?！　。?）增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié)①輸血漿或清蛋白。②糾正酸中毒③防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。（3）及時(shí)糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。第四節(jié)　新生兒敗血癥（一）病原及感染途徑　 ：我國(guó)一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭陰性（G）桿菌；但美國(guó)在20世紀(jì)70年代后以B群鏈球菌（GBS）占首位?！　。寒a(chǎn)前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報(bào)告較多。出生后感染最常見，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主要是綠膿桿菌感染為主。（二）臨床表現(xiàn)　　　 　①病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)；　　 ②肝脾大（出現(xiàn)較晚）；　 ?、鄢鲅獌A向如瘀點(diǎn)、瘀斑；　 　④休克征象如皮膚呈大理石樣花紋；　 ?、葜卸拘阅c麻痹。新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎?！　。貉囵B(yǎng)陽(yáng)性；直接涂片找細(xì)菌；檢測(cè)細(xì)菌抗原；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；C反應(yīng)蛋白；血沉加快。（三）診斷：早發(fā)型；晚發(fā)型；新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無(wú)特異性。（四）治療原則　　葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素；厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程10～14天糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時(shí)用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細(xì)胞減少者可輸給白細(xì)胞，重癥者及早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)　　1輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮，3～5天后癥