休克治療進(jìn)展ppt課件(已修改)
2025-04-03 06:26 本頁面
【正文】 歐陽彬 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護(hù)中心（ SICU） 休克治療進(jìn)展 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ? 頻率 高 ！ ? 情形 急 ！ ? 病情 危 ！ 休克 ? 全球重癥 Sepsis 18000000病例 /年 , 發(fā)病率為總?cè)丝诘模?％ 0 相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國家人口總和 相當(dāng)于 AIDS、結(jié)腸癌、乳腺癌、心力衰竭發(fā)病人口總和 ? 且以每年 ％比率增長，超過人口增長率 Crit Care. 2022 Aug。 8(4): R15362 每 100,000人中 AIDS 17 結(jié)腸癌 50 乳腺癌 110 充血性心力衰竭 130 Sepsis 300 發(fā)病率 死亡率 ? SEPSIS院內(nèi) 28天病死率 20～ 50% ? 每年死于 SEPSIS總?cè)藬?shù)超過 乳腺癌＋直腸癌＋ 結(jié)腸癌＋胰腺癌＋ 前列腺癌死亡人數(shù)的總和 Angus DC. Crit Care Med, 2022, 29: 1303 1310 *28天死亡率 ,?30天在醫(yī)院的死亡率 ?14天死亡率 ,167。 手術(shù)的死亡率 提高休克搶救成功率！ 救命呀！ ?出血性休克 ?感染性休克 出血性休克治療進(jìn)展 ? 輸注紅細(xì)胞同時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子 ? 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥 ? 液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括血乳酸 ? 對未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇 ? 近來的一些研究報(bào)道，大多數(shù)失血性休克患者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正。應(yīng)在早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為 1： 1 ? 血小板計(jì)數(shù) 50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在 50100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。 1. 輸注紅細(xì)胞同時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子 ? 研究證實(shí)血管活性藥有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 臨床通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。 ? 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血 2. 液體復(fù)蘇為主，不常規(guī)使用血管活性藥 ? 傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心率＜ 120次 /分、平均動(dòng)脈壓＞ 60mmHg、神志改善、尿量＞ ，有報(bào)道高達(dá) 50%~85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，狀態(tài)的持續(xù)最終可能導(dǎo)致患者死亡 ? 血乳酸濃度正常值為 1~2mmol/L。復(fù)蘇的第一個(gè) 24小時(shí)以達(dá)到血乳酸濃度正常 (≤2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)。血乳酸持續(xù)＞ 4mmol/L預(yù)示患者的預(yù)后不佳。 3. 液體復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括血乳酸 ? 失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起 ① 稀釋性凝血功能障礙 ② 血壓升高后血管內(nèi)已形成的栓塞凝血塊脫落造成再出血 ③ 血液過度稀釋，血紅蛋白降低減少組織氧供，最后導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了限制性液體復(fù)蘇。 ? 收縮壓維持在 80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時(shí)止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，即 允許性低血壓 。 ? 對于合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內(nèi)灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇 。 ? 延遲復(fù)蘇 在老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的患者也應(yīng)視為禁忌。 4. 對未控制出血患者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇 感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC) ?American Association of Critical Care Nurses ?American College of Chest Physicians ?American College of Emergency Physicians ?American Thoracic Society ?Australian and New Zealand Intensive Care Society ?European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ?European Society of Intensive Care Medicine ?European Respiratory Society ?International Sepsis Forum ?Society of Critical Care Medicine ?Surgical Infection Society Kumar A, et al. Crit Care Med 2022。 34:15891596 1. 抗生素治療強(qiáng)調(diào)盡早、廣譜、強(qiáng)力 Kumar A, et al. Crit Care Med 2022。 34:15891596 ?盡早：在留取培養(yǎng)標(biāo)本后的第一小時(shí)內(nèi)即給予靜脈抗生素 ?全面 : 起始的抗生素可以是一種或二種以便覆蓋所有可能的病原菌（細(xì)菌或真菌） ?當(dāng)?shù)鼗?: 選擇抗生素
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