【正文】 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 概論概論第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室徐德忠一、實(shí)例二、 循證醫(yī)學(xué)概念三、產(chǎn)生的背景四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性五、 循證醫(yī)學(xué)的基本步驟六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)七、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀　　　　 一、實(shí)例病例 :男性， 45歲，有 慢性乙肝史 15年因 “乏力、腹脹、少尿 2周 ”入院。初步診斷 :“慢性乙肝，肝硬化 ”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn) “食管靜脈中度曲張 ”。1.臨床問(wèn)題 :食管靜脈曲張破裂首次出血的預(yù)防首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？什么預(yù)防措施最好？關(guān)鍵詞 :“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危險(xiǎn)性既往無(wú)出血史者 :破裂出血的發(fā)生率 :%/ 年首次出血的病死率 :25%50%首次出血的危險(xiǎn)因子 (riskfactors):肝功能損害程度曲張靜脈的大小內(nèi)鏡下存在紅色征 肝靜脈壓力梯度值（ HVPG） (12mmHg)(2)預(yù)防首次出血的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?分流手術(shù)與無(wú)特殊治療間的比較 :不理想Meta分析 :4項(xiàng) RCT:出血的發(fā)生率明顯降低 (OR)，但生存率降低 ,病死率提高 ()。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加 ()?硬化劑治療與無(wú)特殊治療間的比較 :無(wú)結(jié)果Meta分析 :20項(xiàng)臨床試驗(yàn)各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面 存在明顯的異源性 (P＜ )?曲張靜脈套扎術(shù)與無(wú)特殊治療的比較 :好最新 Meta分析 :5項(xiàng)臨床試驗(yàn) :OR(95％ CI)NNT首次出血 (~)出血相關(guān)死亡 (~)全病因死亡 (~)?β受體阻滯劑治療與無(wú)特殊治療的比較：好　 9項(xiàng)臨床試驗(yàn) :Meta分析 :排除 1項(xiàng)異源性研究減少出血 :　 OR(~)NNT：　　 11　　　 死亡率降低： OR(~)3.文獻(xiàn)結(jié)果評(píng)價(jià) ?篩選 中重度靜脈曲張患者?防止初次出血的發(fā)生 :n β受體阻滯劑 :首選 :便宜，簡(jiǎn)單，防止胃黏膜出血n 曲張靜脈套扎術(shù) :安全的治療， β受體阻滯劑禁忌 證或 不能耐受患者的替代措施n 分流手術(shù) :預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病n 硬化劑治療 :療效較差，費(fèi)用昂貴 ,潛在危險(xiǎn)性( evidencebased medicine,EBM) 概念 : 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)指 醫(yī)護(hù)人員 依據(jù) 最新研究證據(jù) 和 臨床經(jīng)驗(yàn) ，結(jié)合 病人 情況和要求，提出和實(shí)施 最佳 診治方案并加以評(píng)價(jià)的 醫(yī)療實(shí)踐 活動(dòng) 二、循證醫(yī)學(xué)概念醫(yī)療中的問(wèn)題患者參與 最佳診療效果 科學(xué) 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 ?臨床流行病學(xué)方法 ?個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無(wú)科學(xué)的證據(jù) ,無(wú)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) :現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)物 ,臨床流行病學(xué)發(fā)展 的更高階段 臨床流行病學(xué) 科學(xué)證據(jù)研究證據(jù) :是在 (多個(gè)、幾十個(gè) )病人群體病中，經(jīng) 科學(xué)研究 得出的規(guī)律，故一定范圍內(nèi) 可外推經(jīng)驗(yàn) :個(gè)別或少數(shù)病人，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員 個(gè)人的體驗(yàn) ，結(jié)合學(xué)術(shù)理論歸納、推理等積累而成，故有很大的 局限性 第一要素，核心科學(xué)證據(jù) 臨床流行病學(xué) 循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)型臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)型臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科《 循證醫(yī)學(xué)入門 臨床科研方法與實(shí)例評(píng)價(jià) 》 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)生必備兩條 : 216。掌握臨床流行病學(xué)理論和方法 216。 具備并 善于應(yīng)用臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn) :雖有局限性，但 相當(dāng)重要 為什么？ ,第二要素，關(guān)鍵第一，每種 疾病 十分復(fù)雜 ，診治方法的影響因素繁多 ,不能每一項(xiàng) 每一點(diǎn)均進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn) 循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用 何　俐 , 2022(1)目前經(jīng) SR (1a) 證明有效216。 中風(fēng)單位和阿斯匹林治療 急性缺血性中風(fēng)216。 急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即使用溶栓治療216。 早期用多巴胺激動(dòng)劑替代多巴胺療法治療 帕金森病216。 常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的部分發(fā)作的 癲癇病(2)經(jīng)可信區(qū)間窄的單個(gè) RCT(1b) 證明有效216。 干擾素 β 與靜脈或口服甲基強(qiáng)的松龍治療 多發(fā)性硬化216。 　單一抗癲癇藥物治療(3) 證明無(wú)益或有害的療法216。急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即進(jìn)行抗凝治療 ,未顯改善作用216。帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑 ,未能減少 5 年后運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥216。首次發(fā)作抗癲癇藥物治療 ,將再發(fā)降低 50 %,但不表明長(zhǎng)期預(yù)后有作用。216。采用激素治療 Bell 面癱患者 與安慰劑組相比無(wú)顯著性差異 實(shí)用內(nèi)科學(xué) :5/53種病第二，人體 十分復(fù)雜 :同一種病不同個(gè)體 難以百分之百相同 ，科學(xué)研究在 “群體 ” 中進(jìn)行的，且有許多 嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)限制 ，故其結(jié)果并非對(duì)每一個(gè)病人每種情況均適用Caplan:治療決策是由 復(fù)雜的人 為 復(fù)雜的人做出的 !個(gè)體化診療 :臨床經(jīng)驗(yàn) 十分寶貴 216。診治的 對(duì)象216。作出診療決策所需 信息的來(lái)源216。診療決策的受體和 效果體現(xiàn)者病人的挑戰(zhàn) — 法律3．病人情況和要求 ,第三要素，基礎(chǔ)病人在 循證醫(yī)學(xué) 中的作用：第一，提供疾病的真實(shí)信息：如病因因素及其來(lái)源 ,癥狀與體征及其演變過(guò)程“ 久病成郎中 ” :最了解疾病狀態(tài)可能是 病人本人第二，表達(dá)對(duì)診療決策的真實(shí)想法和意愿第三，配合診療措施的實(shí)施和如實(shí)反映診療的效果 醫(yī)療中的問(wèn)題最佳 診療效果 科學(xué) 決策最佳研 究證據(jù)臨床醫(yī)生 (復(fù)雜的人 )?臨床流行病學(xué)方法 ?個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者 (復(fù)雜的人 )參與三者 最妙 的結(jié)合 — 技術(shù)和藝術(shù) (JAMA、梁萬(wàn)年 )三、產(chǎn)生的背景?臨床流行病學(xué)（ clinicalepidemiology） 的日益發(fā)展?80年代初期， 國(guó)際著名的內(nèi)科學(xué)家 Sackett:臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系 :循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班 ?1992年 :JAMA等雜志 :“循證醫(yī)學(xué) ”系列文獻(xiàn)?美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ AmericanCollegeofPhysicians）:雜志 編匯 （ JournalClub），即 ACPJC?1992年英國(guó)成立 Cochrane中心 :RCT， 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)?1995年 Sackett建立了英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（EvidenceBasedMedicineCenter） :循證醫(yī)學(xué)專著 ,循證醫(yī)學(xué)雜志 (英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì) )?1999年起，編輯、出版 ClinicalEvidence集，每年二期，應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐 ?1996年：成立中國(guó) Cochrane中心，循證醫(yī)學(xué)中心?開通 Cochrane用戶網(wǎng) (consumerwork)216。EBM第一篇文章 (JAMA ,268(17):242025)的副標(biāo)題 :醫(yī)學(xué)實(shí)踐 培訓(xùn)的 新方法 Post: 正如 20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會(huì) 徹底改變 21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。216。美國(guó)著名神經(jīng)病學(xué)專家 Caplan LR(2022):20世紀(jì)最后 25年，醫(yī)學(xué) 4方面重要進(jìn)展之一 :“處理和治療試驗(yàn)成為焦點(diǎn) ”CE Beginnings 1960s: David Sackettn 1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University五、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 （一）提出臨床問(wèn)題(二 )查尋科學(xué)的證據(jù)（三）證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)(四 )應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策（一）提出臨床問(wèn)題病因：急性風(fēng)濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰　　　　竭，主因和誘因？診斷試驗(yàn)與鑒別診斷 ：試驗(yàn)的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受　　　性、費(fèi)用和安全性等　　　乳腺癌： B超、乳腺照片：準(zhǔn)確性？治療 ：利弊、成本效益　　　冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應(yīng)同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？ 預(yù)后：并發(fā)癥、病程、壽命 預(yù)防：識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素　　　篩查：早期診斷：乳腺照片普查　　　預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑證據(jù) 科學(xué)性 的分級(jí)級(jí) 別 證據(jù)來(lái)源I.從多個(gè) RCT通過(guò) meta分析 獲得 。或 把握度很高的 RCTII.至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)很好的 RCT； 或來(lái)自把握度低的 RCT III.來(lái)自設(shè)計(jì)很好的 非隨機(jī)對(duì)照 、前后對(duì)照、隊(duì)列研究，配對(duì)的病例對(duì)照研究 (半試驗(yàn)性 )IV.來(lái)自設(shè)計(jì)很好的非試驗(yàn)性研究，如對(duì)比性和相關(guān)性 描述性研究 和病例分析V.來(lái)自 病例報(bào)告 和臨床實(shí)例 (二 )查尋科學(xué)的證據(jù)研究證據(jù) 可靠性 分級(jí)分 級(jí)證 據(jù) 來(lái) 源A 一 級(jí)證 據(jù)或 許 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果均一致B 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果基本一致C 多個(gè)二、三、四 級(jí)證 據(jù)， 結(jié) 果不一致D 四、五 級(jí)證 據(jù)或個(gè) 別 三 級(jí)證 據(jù) ： MEDLINE ：（ 1） 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志 編匯 (ACPJC)與循證醫(yī)學(xué)“循證醫(yī)學(xué) ”:ACP雜志的姐妹刊 :ACP與英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志合辦 :ACP的摘要 ,內(nèi)、外、婦、兒、精神科等，有軟盤、光